宫颈癌的病理特点及变化

韩松筠 孔为民

国际癌灶研究署(IARC)公布的结果显示：2018年全球估计有近57万女性新患宫颈癌，31万余女性死于宫颈癌。其中，2018年我国宫颈癌新发病例近11万人次，死亡病例近5万人[1]。我国癌症统计数据显示：2015年宫颈癌新发病例数为9.89万，死亡人数约3.05万[2]。我国子宫颈癌发病率仍呈上升趋势，在2018年我国宫颈癌的发病率及死亡率均居全球第四[3]，子宫颈癌的防治作为公共卫生问题已引起中国政府的高度重视和关注。近年来，我国宫颈癌发病率和死亡率均呈现不同程度的上升趋势[4]。自1999年开始宫颈癌发病率开始上升，持续上升到2015年的16.56/10万，位于我国女性全部肿瘤发病的第6位[5]。宫颈癌主要由高危型HPV感染所致，早期筛查，早期诊断，早期治疗，早期宫颈癌5年生存率接近90%，10年生存率可达79%[6]。现阶段的“三阶梯”的程序管理宫颈癌，是防治宫颈癌系统工程的有效策略。自2008年北京地区启动“两癌”筛查政策，利于早期宫颈癌的诊断，提高宫颈癌患者的“三早”。宫颈癌的早期诊断的有非常重要的作用。因此本研究收集宫颈癌病例，从其病理类型、高发年龄、临床分期和组织分级等方面探讨宫颈癌病例特点，旨在为临床早期诊断，重点筛查人群等临床诊治提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1999年1月至2018年12月首都医科大学附属北京妇产医院和北京市通州区妇幼保健院收治的3 902例宫颈癌患者的病理资料为研究对象，以上病例均经过组织病理学活检、术后组织病理学检查或外院病理切片会诊证实为宫颈癌。病例均为2家医院初治的宫颈癌患者。

1.2 方法 根据国际妇产科联盟(FIGO)宫颈癌分期(1994年FIGO分期和或2009年FIGO分期)将患者进行临床分期，其中2009年之前收治患者按照1994年FIGO分期，2009年(包括2009年)之后收治患者按照2009年FIGO分期进行分期。

2 结果

2.1 基本情况 本研究共纳入3 902例宫颈癌患者，根据收治年份每5年分1组，分为4组，1999至2003年共收治313例；2004至2008年共收治794例；2009至2013年共收治1 021例；2014至2018年共收治1 721例。按照病理类型统计：宫颈鳞癌3 276例，占84.0%；宫颈腺癌514例，占13.2%；宫颈腺鳞癌76例，占1.9%；其他特殊病理类型36例，占0.9%。按照临床分期统计：ⅠA期497例，占12.7%；ⅠB期1 184例，占30.3%；ⅡA期453例，占11.6%；ⅡB期1 062例，占27.2%；Ⅲ期661例，占16.9%；Ⅳ期45例，占1.2%。根据组织学分级统计，3 902例患者病例中有组织学分级总计2 022例，其中高分化(G1级)共96例，占4.7%；高中分化组(G1～2级)共计112例，占5.5%；中分化(G2级)共计1 408例，占69.6%；中低分化组(G2～3级)共201例，占9.9%；低分化组(G3级)205例，占10.1%。

2.2 宫颈癌的病理学类型变化趋势 20年间，宫颈鳞癌一直为宫颈癌的主要病理类型，宫颈鳞癌在4个时间段占比分别为90.4%、88.0%、83.7%、81.1%，占比明显下降；宫颈腺癌占比分别为5.4%、6.8%、14.8%、16.5%，占比呈明显上升趋势，差异有统计学意义(χ2=86.153，P=0.000)。见表1。

表1 宫颈癌的病理学类型变化趋势 例(%)

2.3 宫颈癌的高发年龄变化趋势 总体来看，宫颈癌的发病年龄未见明显的年轻化趋势；相反，在2014年之前，宫颈癌的高发年龄为49岁以下人群，此年龄段在上述4个时间段内其占比分别为76.7%，70.4%，58.5%和49.9%，占比有明显下降的趋势；≥50岁患者随着年代的靠近占比明显增加，到2014至2018年间，占比已增加到50.1%，超过≤49岁年龄组的宫颈癌患者。<40岁组人群的宫颈癌占比明显下降，在上述4个时间段内其占比分别为48.9%，30.9%，19.4%和17.4%，占比有明显下降的趋势(P=0.000)。按照不同病理类型来看，宫颈鳞癌与宫颈腺癌的年龄变化趋势同总体相同，未见明显年轻化趋势，在2008年之前，高发年龄段在49岁前，而在2009至2018年，高发年龄逐渐趋向40～59岁。≥60岁年龄组宫颈腺癌患者的占比随年代靠近也明显增加。但宫颈腺鳞癌与其他两种病理类型不同，随着年代靠近并未有明显的年龄变化趋势，各时间段病例均以≤49岁年龄组为主要人群。见表2。

表2 宫颈癌的高发年龄变化趋势 例(%)

2.4 宫颈癌的临床分期变化趋势 早期宫颈癌(Ⅰ～ⅡA期)在1999至2003年，2004至2008年，2009至2013年，2014至2018年的占比分别为32.3%，61.2%，55.8%，55.1%，与2004年之前比，早期宫颈癌占比明显上升。近15年来，<40岁组以早期宫颈癌(Ⅰ～ⅡA期)为主，占比约70%。≥60岁组以晚期宫颈癌(ⅡB～Ⅳ期)为主，上述4个时间段占比分别为91.4%，67.5%，65.2%，61.2%，占比随时间靠近呈下降趋势。见表3。

表3 临床分期变化趋势 例(%)

2.5 宫颈癌的组织分级变化趋势 3 902例宫颈癌患者有组织学分级的病例为2 022例，其中按照肿瘤组织分级，分为高分化(G1级)和高中分化(G1～2级)组；中分化(G2级)组；中低分化(G2～3级)和低分化(G3级)组，3组占比分别为10.2%，69.6%，20.0%。其中中分化的占比最高，不同年龄组的分化程度分布比较差异无统计学意义(χ2=13.636 ，P=0.325)。见表4。

表4 组织分级变化趋势 例(%)

3 讨论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，严重威胁女性健康。20世纪90年代提出高危型HPV感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要条件，使宫颈癌成为目前人类癌症中唯一病因明确的恶性肿瘤。随着HPV疫苗的合理使用，宫颈癌的一、二级预防的广泛推广，宫颈癌的早期筛查、早期诊断和早期治疗对于宫颈癌的诊治有明显改善。本研究数据来自北京妇产医院及北京市通州区妇幼保健院两家专科医院，旨在反映近20年来宫颈癌发病趋势。研究显示：自2014至2018年诊断宫颈癌患者数量较2009至2013年近倍数增加，其原因多与2008年北京市开展户籍适龄女性免费宫颈癌筛查并提出HPV和细胞学联合检测相关[7]。

3.1 宫颈癌的病理学类型变化趋势 宫颈癌的病理类型中最常见的是鳞状细胞癌，占比为75%～80%[8]，近期文献报道其宫颈腺癌占比10.0%～25%[9]，腺鳞癌占3%～5%。本研究结果显示，20年来宫颈鳞癌占比为84%，宫颈腺癌占比13.2%，宫颈腺鳞癌占比1.9%，与上述文献报道的宫颈癌病理类型占比大致相符。20年来，宫颈鳞癌占比从1999至2003年的90.4%逐渐下降至近5年占比的81.1%；宫颈腺癌占比明显上升，从1999至2003年的5.4%逐年上升至2014至2018年的16.5%。分析其原因多为随着年代的靠近，宫颈腺癌筛查技术的提高、细胞学诊断经验的积累和阴道镜检查的广泛应用，提高了宫颈腺癌的诊断率的增加；同时可能与近年来女性性行为观念的改变、高危HPV感染相关。

3.2 宫颈癌的高发年龄变化趋势 既往研究表明，宫颈癌的高发年龄为50～55岁[8]。本研究发现，在1999至2008年宫颈癌总体的高发年龄为50岁以下人群，其占比均>70%，与文献报道的宫颈癌高发年龄为40～49岁[10]相一致。但随着年代的靠近，≥50岁患者占比明显增加，到2014至2018年，占比已增加到50.1%。近期文献报道，江西地区7051例宫颈癌的宫颈癌患者发病趋势分析，宫颈癌的高发年龄为36～60岁[11]，并应倩等[12]在中国2009年宫颈癌发病与死亡分析中宫颈癌总体人群的高发年龄为≥45岁人群与本研究中2013年前宫颈癌的高发年龄大致相同。总体来看，宫颈癌的发病年龄未见明显的年轻化趋势；与近期文献报道的年轻患者的宫颈发病率呈现上升趋势[13]，和本研究结果有所不同。宫颈鳞癌的高发年龄段为40～59岁，近15年来，占总体的比例约60%～70%；宫颈腺癌未见明显年轻化趋势，在2008年之前，高发年龄段在49岁前，而在2009至2018年，高发年龄逐渐趋向40～59岁；宫颈腺鳞癌在各个时间段均以≤49岁年龄组为主要人群。故40～59岁的中年女性人群始终是宫颈癌的筛查的重点人群。

本研究显示：<40岁组的宫颈癌，随着年代靠近其占比明显下降，从48.9%降到17.4%，分析其原因多与北京市自2008年开始宫颈癌免费筛查主要采用宫颈细胞学初筛模式[14]，且从2011年开始北京市将适龄户籍妇女免费筛查纳入两年一次的长效机制，且与2014年始采用联合筛查模式[15]，提高宫颈癌前病变检出率密切相关。≥60岁老年患者，在4个时间段的占比分别为11.2%，10.1%，10.4%，18.7%，显示近5年老年患者占比有明显上升趋势。分析老年患者占比上升的原因多与平均寿命延长、健康宣教及群体保健意识提高，且自2014年起多采用HPV和细胞学联合筛查等多因素相关，还有可能原因为部分老年患者为求放疗转诊北京市妇产医院完成放疗相关。

3.3 宫颈癌的临床分期变化趋势 本研究显示：近15年来，即自2004年后，<40岁组患者以早期宫颈癌(Ⅰ～ⅡA期)为主，占比约70%。充分显示出“两癌”筛查中宫颈癌筛查的目的，提高早期诊断率，这为年轻宫颈癌患者提供了手术治疗机会并保留卵巢功能提供了更多的可能性，利于患者治疗后较高生活质量的生存。≥60岁组，仍以晚期宫颈癌(ⅡB～Ⅳ期)为主，但占比明显下降。

综上所述，其宫颈癌的主要病理类型为宫颈鳞癌，宫颈腺癌占比出现明显上升趋势，故今后在临床工作中要加强宫颈腺癌的筛查和早期诊断方面的研究，对于年轻早期宫颈腺癌患者有重要意义。宫颈癌的高发年龄为40～59岁为主，≥60岁的老年女性占比明显上升，故针对老年女性制定北京市“两癌”筛查中宫颈

癌筛查的重点人群有借鉴意义。随着宫颈癌的一二级预防体系的建立，早期宫颈癌占比明显上升。晚期宫颈癌仍以老年女性为主，有必要加强对老年女性宫颈癌的健康宣教及筛查，尤其对老年女性，要做到全面筛查、早期诊断、早期治疗还需要进一步努力。