血清淀粉样蛋白A在小儿重症支原体肺炎中的早期诊断和用药指导

陈方 陈全景

肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)是小儿常见的社区获得性肺炎之一[1]。近年来，随着肺炎支原体(mycoplasma pneumonia,MP)耐药菌株的出现，MP合并细菌、病毒感染，重症支原体肺炎(severe mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP)发病率逐年上升[2,3]。SMPP病情发展迅速，治疗复杂，病死率高，如何有效早期诊断SMPP，进行有效的治疗，对于临床儿科医生具有重要的指导意义。血清淀粉样蛋白A(serum amyloid a,SAA)是一种急性相蛋白，在检验急性炎症性疾病中具有一定的价值[4]。但其在预测SMPP中是否有价值仍有待确定。本研究通过观察140 MPP患儿SAA水平，绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线，计算SAA预测SMPP的最佳诊断值，并依据该值指导临床用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3～12月，我院收治的MPP患儿140例作为研究对象。在确诊为MPP基础上，将存在以下任意2条作为SMPP诊断标准：(1)存在明显心动过速、呼吸急促、呼吸困难、血压下降；(2)系统应用大环内酯类药物1周以上无效，或持续发热时间>10 d；(3)胸部X线检查显示存在大片阴影，面积>1个肺段或肺叶；(4)合并肺内并发症或累及其他脏器。根据最终诊断结果，将患儿分为普通MPP组114例和SMPP组26例。另选取2018年1～7月我院收治的MPP患儿80例作为研究对象，根据随机数字表，将患者分为观察组和对照组，每组40例。对照组：男22例，女18例；年龄8个月～12岁，平均年龄(5.83±1.78)岁；病程1～17 d，平均(4.76±2.14)d。观察组：男20例，女20例；年龄1～12岁，平均年龄(5.69±1.58)岁；病程2～18 d，平均(4.77±2.38)d。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经医院伦理委员会批准同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄<14周岁，性别不限；②MPP诊断标准依据《2013最新儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》[5]制定。

1.2.2 排除标准：①年龄<6个月或早期应用抗生素、激素及存在免疫缺陷患儿；②伴有其他影响研究的系统性疾病，如严重肺部疾病、严重肝功能异常、严重肾功能异常、肿瘤等。

1.3 治疗方法 对照组采用大环内酯类药物治疗，阿奇霉素(商品名希舒美，辉瑞制药)10 mg·kg-1·d-1，口服3 d后停药4 d为1个疗程(总量<1 500 mg)，总疗程为2周；或采用红霉素(湖南中南科伦药业有限公司)20～30 mg/kg，分2～3次，以灭菌注射用水溶解后加入0.9%氯化钠溶液稀释，静脉滴注，5～7 d。当出现支持SMPP诊断依据时，加用地塞米松(上海现代哈森药业有限公司)0.2～0.3 mg·kg-1·d-1，静脉滴注3～5 d，丙种球蛋白(上海莱士血液制品股份有限公司)，400 mg·kg-1·d-1，静脉滴注3～5 d。观察组患儿根据SAA最佳诊断值，低于最佳诊断值的患儿采用单用大环内酯类药物治疗，用法同对照组，高于最佳诊断值的患儿，采用早期联合地塞米松和丙种球蛋白，用法同对照组。

1.4 观察指标 (1)SAA、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)：采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定患儿血清SAA、CRP、PCT水平，人SAA ELISA试剂盒购于上海晶抗生物工程有限公司(JK-5089)，人CRP ELISA试剂盒购于上海樊克生物科技有限公司(FK-0135)，人PCT ELISA试剂盒购于上海樊克生物科技有限公司(FK-R0812)。于清晨抽取患儿肘静脉血10 ml，室温存放2 h，离心(3 000 r/min，离心半径：15 cm)10 min，收集上清，严格按照试剂盒说明进行检测。(2)7 d治疗效果：显效：治疗7 d，临床症状、肺部异常体征消失，肺部影像学异常表现消失；有效：治疗7 d，临床症状、肺部异常体征减轻，肺部影像学异常表现减轻；无效：治疗7 d，临床症状、肺部异常体征无改变或加重，肺部影像学异常表现无改变或加重。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(3)住院时间：记录患儿收治入院至办理出院的时间。

2 结果

2.1 普通MPP组和SMPP组患儿资料比较 140例MPP患儿中，普通MMP患儿114例，SMPP患者26例。普通MPP组和SMPP组患儿年龄、性别比差异无统计学意义(P>0.05)。SMPP组患儿SAA、CRP、PCT均高于普通MPP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 SAA、CRP、PCT预测SMPP效能比较 绘制ROC曲线，MPP患儿SAA水平预测SMPP的AUC为0.894(95%CI:0.824～0.964,P=0.000)>CRP的AUC：0.673(95%CI:0.531～0.816,P=0.006)，>PCT的

表1 普通MPP组和SMPP组患儿资料比较

AUC：0.721(95%CI:0.614～0.828,P=0.000)。分析ROC曲线，得出：当Youden指数最大值时，对应的界值距离机会线最远，此时的SAA为120.39 mg/L，敏感度为0.885，特异度为0.816，Youden指数为0.700。见表2，图1。

表2 SAA、CRP、PCT预测SMPP效能比较

图1SAA、CRP、PCT预测SMPP效能比较

2.3 利用SAA水平作为MPP患儿用药指导的效果 以SAA最佳诊断值(120.39 mg/L)为依据，观察组患儿7 d治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患儿住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

单纯MP感染所致的MPP大多病情较轻，大环内酯类药物对其有效，但随着MP耐药菌株的出现，以及合并细菌、病毒感染，SMPP发病率越来越高，单独应用大环内酯类药物治疗效果并不理想[6,7]。由于SMPP患儿发病初期与普通MPP患儿临床表现、支原体抗体IgM滴度等均无明显差异，治疗上多凭借经验先单纯应用大环内酯类药物，待患儿出现支持SMPP诊断依据时，再加用地塞米松和丙种球蛋白[8,9]。但这样往往延误治疗时机，容易造成患儿多器官损害。如何早期识别SMPP，及时给予综合干预，已经成为目前的研究热点。以往研究认为，血清CRP、PCT水平升高是小儿SMPP相关危险因素，同时对于预测SMPP具有一定的价值[10,11]。SAA在检验急性炎症性疾病中具有一定的价值，已有研究证实，SAA在MPP患儿血清中高表达，可用于小儿MPP感染的鉴别诊断[12]。但SAA在预测SMPP中是否有价值笔者所见却未见报道。

表3 观察组与对照组患儿7 d治疗总有效率、住院时间比较 n=40，例(%)

本研究首先观察了SMPP患儿和普通MPP患儿血清SAA、CRP、PCT水平，结果发现，SMPP组患儿SAA、CRP、PCT均高于普通MPP组。闫慧等[13]研究中指出，CRP水平的升高是提示SMPP的重要指标，本研究结果与之相符。此外，王伟等[14]指出，SMPP患儿血清PCT指标可反映病情的严重程度，这一结果与本研究相一致。众多研究已经证实，血清IL-1、IL-6、IL-12、TNF-α等炎性因子与MPP病情程度呈正相关[7,15,16]。而这些炎性因子又可促进肝脏合成分泌SAA，因而导致在MPP患儿血清中SAA呈高表达。这也是导致本研究中SMPP组患儿SAA高于普通MPP组的原因。

为验证血清SAA水平在预测SMPP中的价值，本研究进行了ROC分析。结果显示，MPP患儿SAA水平预测SMPP的AUC为0.894，高于CRP和PCT的AUC。AUC的范围在0.5～1.0，诊断成效与面积值趋近1.0的程度成正比，在AUC值>0.7时，说明诊断的精准性较高。本研究中，MPP患儿SAA水平预测SMPP的AUC>0.7，表示其诊断的精准性较高。

综上所述，SMPP患儿血清SAA水平高于普通MPP患儿，血清SAA水平可有效预测SMPP的发生，其最佳诊断值为120.39 mg/L，根据血清SAA水平，给予地塞米松和丙种球蛋白可减少患儿住院时间，提高治疗有效率。