股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉对不稳定型股骨粗隆间骨折患者SOD、AngⅡ的影响

李永升 柯丽秀 赵志明

股骨粗隆间骨折多由外力引起，且由于股骨粗隆部位血运丰富，骨折后易愈合，但长期卧床保守治疗，患者易发生多种并发症[1,2]，尤其对于不稳定型股骨粗隆骨折患者，如不进行内固定预后易发生髋内翻，影响患者关节功能，因此对于有手术指征的患者及时采取手术治疗对患者预后有重要意义[3]，而手术治疗可刺激患者机体发生应激反应，影响手术效果。临床上由于内固定材料广泛多种多样，其中动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)固定术和股骨近端防旋髓内钉(proximal femur anti-rotation intramedullary nail,PFNA)固定术均为治疗股骨粗隆骨折常用的手术内固定方法，DHS固定术一直是固定股骨转子周围骨折的“金标准”，而PFNA固定术是2006年才被正式应用于股骨骨折手术中，而两种内固定方法在临床治疗不稳定型股骨粗隆间骨折时仍存在争议[4,5]，本研究对比两种内固定方法对患者关节功能及应激反应的影响，旨在为临床治疗不稳定型股骨粗隆间骨折选择最佳手术方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2018年6月于天津医院创伤骨科择期手术治疗的不稳定型股骨粗隆间骨折患者90例，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组45例。对照组：男24例，女21例；年龄48～76岁，平均年龄(59.78±6.39)岁；骨折原因：车祸伤19例，高坠伤11例，重物砸伤7例，摔伤8例；病程1～3周，平均病程(2.23±0.35)周；股骨粗隆间骨折Evans分型[6]：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型21例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例。观察组:男22例，女23例；年龄46～78岁，平均年龄(60.57±6.72)岁；骨折原因：车祸伤21例，高坠伤9例，重物砸伤5例，摔伤10例；病程1～5周，平均病程为(2.39±0.36)周；股骨粗隆间骨折的Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型11例，Ⅲ型23例，Ⅳ6例，Ⅴ型2例。2组患者性别比、年龄、病程、骨折原因、股骨粗隆间骨折分型情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①足跟部或大腿粗隆部叩打时，患者出现髋关节部位的疼痛，腹股沟韧带中点下方压痛，下肢呈短缩、髋外旋形态，且有明确外伤史，均经X线等影像学检查确诊为不稳定型股骨粗隆间骨折患者[7]；②所有患者均符合内固定手术指征，无麻醉禁忌证；③均为中老年患者，即年龄45～80岁；④临床资料完整患者。

1.2.2 排除标准：①合并其他感染性疾病者；②股骨头坏死或严重脱位者；③术后发生脂肪栓塞者；④精神疾病或意识障碍，对治疗不能治疗者；⑤心、肺、肾、肝等重要器官功能障碍者。

1.3 方法 患者入院后均给予常规皮牵引治疗，完善相关检查、检验，择期进行内固定手术。利用C型臂X线机(北京普朗新技术有限公司)透视下进行手法复位，复位满意后进行内固定手术，采用腰硬联合麻醉方法，注意生命体征的观察，术后予以常规镇痛、抗感染、消炎消肿、换药等对症治疗。

1.3.1 对照组：采用DHS内固定手术治疗，患者取仰卧位，充分暴露患处，对术区进行消毒铺巾后，于髋关节外侧作1个5～12 cm左右纵形切口，分离股外侧肌，暴露出股骨段、大粗隆，于粗隆基底下2～3 cm置入导针，在透视下调整并确定导针位置，置入DHS(山东威高骨科材料有限公司)股骨颈内拉力螺钉及内固定钢板，透视确定内固定位置满意后进行止血，对术腔进行冲洗消毒，并放置引流管，确认引流管通畅后，缝合包扎后结束手术。

1.3.2 观察组：采用PFNA内固定手术治疗，患者取仰卧位，对术区进行常规消毒铺巾，于股骨大粗隆斜向上取1个2～3 cm左右的切口，朝患者切口处或者稍微偏向外侧插入导针，然后沿着导针方向将切口进行充分扩张，轻力将PFNA主钉(江苏创生医疗器械有限公司)旋入切口内或者使用小力锤轻轻敲入。根据PFNA主钉螺旋刀片插入股骨头内的具体部位，适当其调整深度，并将前倾角度调整至15°，此时螺旋刀片应位于股骨头下方0.5 cm处。主钉位置调整至满意后，将导针经过套筒然后置于股骨颈内，直至关节面下方5～10 mm处，并保证尖顶距再扩外侧皮质10～15 mm 内，然后将解锁状态下的螺旋刀片放于做好标记的深度位置并锁定，植入远端锁定螺钉，并根据患者的状态进行动态锁定选择或者静态锁定选择，透视下确定固定位置满意后进行止血、冲洗消毒，留置引流管，确认引流管通畅后，缝合包扎后结束手术。

1.4 观察指标 (1)统计患者术中及术后相关指标，包括手术时间、术中出血量，骨折愈合时间、开始负重时间。(2)参照髋关节Harris评分标准[8]对患者术后6个月关节功能进行评价，包括关节疼痛、功能、行走能力、活动度、畸形5个方面，各项总分分别为0～44分、0～13分、0～33分、0～5分、0～5分，得分越高，说明患者术后关节功能恢复越好。(3)采集患者手术前后晨起空腹外周血液5 ml，以1 000 r/min的速度离心10 min，离心完成后将标本静置，待分层后取上层清液，采用放射免疫法检测患者手术前后体内血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平，采用酶联免疫吸附实验法检测患者手术前后体内血清去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、血清血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)水平(美国贝克曼库尔特UniCal DxC 800型全自动生化分析仪，检测所用试剂盒由北京中山金桥生物科技有限公司提供)。(4)对患者治疗期间压疮、感染、髓内翻等并发症发生情况进行记录，计算并发生症总发生率。(5)采用生活质量(Short form 36 questionnaire，SF-36)[9]对患者术后6个月生活质量进行评价，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、一般健康、精神健康8项，各项总分均为0～100分，得分越高，说明患者术后6个月生活质量越高。

2 结果

2.1 2组手术相关指标及效果比较 观察组手术时间、骨折愈合时长和开始负重时间均显著短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)骨折愈合时长(d)开始负重时间(周)观察组48.63±7.89116.46±19.2588.24±4.257.15±1.24对照组75.16±6.15415.32±61.2198.26±5.438.62±2.32t值17.79031.2449.7483.749P值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 2组术后关节功能评分比较 观察组术后6个月疼痛评分、功能评分、行走能力评分、活动度评分、畸形评分和总分均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后6个月关节功能评分比较 n=45，分，

2.3 2组患者治疗前后NE、SOD和AngⅡ水平比较 术前，2组患者NE、SOD和AngⅡ差异无统计学意义(P>0.05)；术后，2组患者NE、SOD和AngⅡ水平均较术前升高，且观察组患者NE、AngⅡ水平显著低于对照组(P<0.05)，SOD水平显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别NE(ng/ml)SOD(U/L)AngⅡ(mmol/L)治疗前 观察组45.24±5.7462.54±9.67115.57±17.25 对照组45.65±5.1563.12±9.45116.44±19.31 t值0.3570.2880.225 P值0.7220.7740.822治疗后 观察组60.24±9.25∗98.76±12.21∗153.26±32.15∗ 对照组84.23±9.86∗85.39±13.62∗219.52±42.45∗ t值11.9034.9038.347 P值<0.001<0.001<0.001

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.4 2组患者术后生存质量评分比较 观察组术后6个月生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、一般健康、精神健康评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后生存质量评分比较 n=45，分，

2.5 2组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症总发生率为4.44%显著低于对照组的22.22%，差异有统计意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症发生情况比较 n=45，例(%)

3 讨论

随年纪增长，骨质流失导致骨密度减少，导致骨质疏松的发生，更易发生股骨粗隆间骨折，而我国老龄人口逐年增长，股骨粗隆间骨折发生率也随之增加，大多数老年患者倾向选择保守治疗，但往往使病情加重、治疗时间延长以及并发症和死亡率增高，给老年患者带来较大的精神压力，因此手术治疗是股骨粗隆间骨折老年患者最佳治疗方式。股骨粗隆间骨折患者手术治疗的重点在于能否有效获取股骨头和股骨干的坚强固定[10]。本研究显示观察组患者手术相关指标均显著优于对照组(P<0.05)。2组患者采用的手术方式均对股骨粗隆间骨折患者具有良好的治疗效果，其中DHS内固定术属于髓外钉板系统，具有加压和滑动的双重功能，通过使用内固定装置使股骨颈段和股骨干固定成为一体，同时利用股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作用，使骨折部位贴合更好，更利于患者术后骨折的愈合，同时具有操作简便，但DHS内固定手术时，需作一较大切口，充分暴露患者骨折部位，术中出血量较大[11]；而PFNA内固定术属于非扩髓型髓内固定技术，手术时间更短，且其更注重对股骨粗隆间骨折患者进行短缩纠正，与DHS内固定术相比，切口较小，术中出血少，且对组织肌肉的剥离更少，能够较好的保护骨折部位血运的完整，更有利于患者术后骨折的愈合[12]，故患者术后开始负重的时间短，这与李晓峰[13]在两种手术方式的对比研究所得结果一致。且患者术后恢复快，可更早进行负重等主被动功能锻炼，更利于预后髋关节功能的恢复，提高患者生活质量。

手术属于应激源，刺激患者下丘脑-垂体-肾上腺轴，副交感神经兴奋性增加，分泌NE、SOD和AngⅡ等大量应激激素[14]，本研究发现观察组患者术后应激反应NE、SOD和AngⅡ水平均显著低于对照组，说明PFNA内固定术较DHS内固定术对患者机体的刺激和伤害更小。DHS内固定手术切口较大，患者易出现术后切口疼痛刺激造成的严重应激反应，同时DHS内固定术中为暴露骨折部位，对组织、肌肉进行剥离，破坏了骨折部位的血供，增加了手术对患者造成的创伤。而PFNA内固定术不仅切口较小，同时减少了对组织肌肉的剥离，对患者造成的损伤较小，患者术后恢复更快，因此观察组患者术后应激水平显著低于对照组。

本研究发现观察组患者关节功能恢复优良率及术后并发症发生情况均显著优于对照组，DHS内固定手术中螺纹钉较粗，对患者骨质造成的损伤较大，且易出现加压过度，可能会造成患者出现股骨颈短缩，极易因为缺少股骨内侧支撑而发生髋内翻，影响患者髋关节功能的恢复，患者术后恢复慢，长期卧床可能发生压疮[15]。而PFNA内固定术能够对股骨头产生固定作用使其稳定性增加，可以有效防止股骨粗隆骨折端发生旋转，且由于其直接加压骨折，有效防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷，另一方面，PFNA力臂短，力学性能好，患者术后髋关节功能恢复更好，且术后并发症少。李真等[16]研究中提到PFNA内固定术可有效降低术后发生固定钉滑脱和股骨头旋转的概率，因此PFNA内固定术的临床治疗效果好，患者术后恢复快，卧床期更短，压疮等并发症的发生率更低。

综上所述，PFNA内固定术治疗较DHS内固定术对不稳定型股骨粗隆间骨折患者治疗效果更好，PFNA内固定术对患者造成的手术损伤更少，应激反应更小，患者术后髋关节功能恢复更好，预后生活质量更高，值得应用。但Sharma等[17]研究中，PFNA内固定术与DHS内固定术相较，是一种技术要求更高的手术，其技术错误发生率明显更高，可导致植入物失效和随后的再手术率较高，因此临床治疗不稳定型股骨粗隆间骨折患者时在选择手术方式时需综合多种因素进行考虑。