雷公藤多甙联合异甘草酸镁治疗儿童自身免疫性肝炎疗效及其对血清IL-17和CXCL10水平的影响*

杜 颖，姜志红，吴雅玲

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)为机体免疫功能异常所致的肝脏炎症性疾病。既往认为儿童发病率较低，但近年来呈上升趋势[1-3]。AIH的临床治疗以药物控制为主，其中甘草酸制剂为治疗AIH的常用药物。异甘草酸镁为注射使用的第四代甘草酸制剂，具有抑制肝组织炎症反应、维持细胞膜稳定的作用，治疗AIH 患者效果较好[4，5]。雷公藤多甙主要有效成分为被称为“中草药激素”的雷公藤多甙，具有抗炎和抑制机体免疫反应的作用，在多种自身免疫性疾病中均有良好的应用效果[6,7]。研究表明白介素-17(interleukin-17, IL-17)及其趋化因子具有促炎作用，可介导自身免疫性疾病的发生和发展[8]。本研究应用雷公藤多甙联合异甘草酸镁治疗了自身免疫性肝炎儿童，观察了疗效及对血清IL-17和趋化因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月～2019年3月我院儿科收治的AIH患儿57例，男性27例，女性30例；年龄5～16岁，平均年龄为(11.6±2.1)岁；身高为(139.4±13.2)cm；体质量为(37.5±5.1)kg。符合2010 年美国肝病学会发布的《自身免疫性肝病诊治指南》的诊断标准[9,10]，血清转氨酶明显升高，抗核抗体、抗平滑肌抗体≥1：20或抗肝肾微粒体抗体、抗肝细胞浆1 型抗体阳性，血清免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)明显升高，肝组织病理学检查结果显示具有明显的炎症反应。排除标准：①巨细胞病毒、Epstein-Barr病毒或HIV感染；②甲型、乙型、丙型、丁型和(或)戊型肝炎；③无法配合治疗的精神或心理疾病；④严重的心、肾等重要脏器实质性损伤；⑤合并肿瘤等严重消耗性疾病[11]。采用随机数字表法将患儿分为观察组29例和对照组28例，两组性别、年龄、身高、体质量和病情等一般资料比较无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。患儿及家长签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 在对照组，给予异甘草酸镁注射液(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20051942)100 mg加入10% 葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注，1 次 /d，持续治疗8周； 在观察组，在静脉滴注异甘草酸镁注射液的同时，给予雷公藤多苷片(浙江得恩德制药股份有限公司，国药准字Z33020422)l mg.kg-1·d-1，分3次于饭后服用，持续治疗8周。

1.3 检测指标 使用OTA-400型全自动生化分析仪检测免疫球蛋白和肝功能等相关血清指标(沈阳万泰医疗设备有限责任公司)；采用ELISA法检测血清IL-17(北京杰辉博高生物科技有限公司)、趋化因子8(chemokin 8, CXCL8，上海朗康生物科技有限公司)和CXCL10(上海联迈生物工程有限公司)。

2 结果

2.1两组患儿治疗前后肝功能指标比较 治疗后，两组患儿血清肝功能指标均较治疗前显著下降，且观察组各指标均显著低于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组患儿肝功能指标比较

与对照组比，①P<0.05

2.2 两组患儿治疗前后血清免疫球蛋白水平比较 治疗后，两组患儿血清免疫球蛋白水平均较治疗前显著下降，观察组患儿血清免疫球蛋白水平均显著低于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组血清免疫球蛋白水平比较

与对照组比，①P<0.05

2.3 两组患儿治疗前后血清IL-17、CXCL8和CXCL10水平比较 治疗后，两组患儿血清IL-17、CXCL8和CXCL10水平均较治疗前显著下降，观察组患儿各指标水平显著低于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组血清IL-17、CXCL8和CXCL10水平比较

与对照组比，①P<0.05

2.4 两组不良反应发生情况比较 在治疗过程中，观察组出现腹泻3例，头晕2例，不良反应发生率为12.5%；对照组患儿出现头晕3例(7.5%)，两组均未出现其他严重的不良反应。

3 讨论

由于AIH患儿肝脏的免疫耐受能力不足，使得淋巴细胞不能正确识别自体组织，肝细胞易受到机体免疫系统的攻击，可引起肝脏汇管区病变甚至肝脏整体病变，表现出血清自身抗体水平阳性、肝细胞损伤和肝脏持续性炎症反应[12,13]。目前服用免疫抑制剂是AIH治疗的主要方法，但一线用药包括糖皮质激素等副作用明显，长期大量使用可能对患儿生长发育造成不良的影响，并引发一系列的并发症[14]。异甘草酸镁为中药制剂，可改善肝功能、抗炎、稳定细胞膜，具有强大的护肝作用。雷公藤多甙为中药雷公藤根提纯制备的一种混合物，具有较强的脂溶性，口服后可在体内发挥免疫调节、抗炎、抗肿瘤等作用，在类风湿性关节炎、过敏性皮炎、急慢性肝炎中均有良好的应用效果[15]。本研究采用雷公藤多甙联合异甘草酸镁治疗AIH儿童，对各项指标均有较强的改善效果。

肝内存在AST、ALP和ALT等酶类。当肝脏发生炎症损伤、坏死时，可这些酶可进入血液，导致其血清水平升高[16]。本研究结果显示治疗后，两组患儿肝功能指标如血清AST、ALP和ALT水平均较治疗前显著下降，观察组肝功能指标水平低于对照组，说明治疗后两组患者肝功能均有所恢复，且观察组患者肝功能改善优于对照组。异甘草酸镁为单一构型的甘草酸镁盐，其亲脂性高，肝脏靶向作用强，药效学及药代动力学均具有较好的优势。研究显示异甘草酸镁可直接抑制补体的活化，进而抑制肝脏炎症反应，还可降低肝脏氧化应激损伤，进而缓解肝细胞损伤，避免肝细胞内酶外流，提高患者肝脏的代谢功能。雷公藤多甙系环氧二萜内酯类化合物，可通过多种途径抑制机体的免疫反应，包括通过抑制T细胞端粒酶活性而抑制T 细胞增殖，从而降低T 细胞数量；下调T细胞受体信号通路，抑制钙离子通道的激活和细胞因子的转录进而降低T细胞的活性[17]。因此，雷公藤多甙可通过抑制AIH患儿机体亢进的免疫功能，促进并维持免疫系统的平衡，减少肝细胞受到自体免疫系统的攻击，进而保护肝功能。

本研究结果显示治疗后两组患儿血清免疫球蛋白水平均较治疗前显著下降，且观察组患儿低于对照组。既往认为雷公藤多甙对B淋巴细胞活性无显著影响，但近年来研究发现其可对巨噬细胞等抗原呈递细胞起到抑制作用，降低其摄取处理及呈递抗原的能力，进而影响B淋巴细胞活化及增殖能力，降低其分泌免疫球蛋白作用。雷公藤多甙对T淋巴细胞的直接抑制作用也可间接影响患儿B淋巴细胞活性，降低血清抗体水平，抑制患儿体液免疫，从而减少肝细胞表面特异性抗原与抗体结合后产生免疫反应介导的肝脏损伤。此外，研究表明雷公藤多甙还可抑制补体的活化，降低体液循环中免疫复合物水平，从而改善患儿血清抗体分泌亢进的情况。

IL-17主要由Th17淋巴细胞分泌。有研究显示敲除或抑制Th17相关基因的小鼠并不表现出典型的自身免疫性疾病的症状，甚至根本不发生自身免疫性疾病。因此，研究者们认为IL-17在自身免疫性疾病中发挥重要的作用[18]。CXCL8和CSCL10 为Th1 相关的趋化因子，可介导机体炎症反应，参与淋巴细胞的活化和增殖、促使白细胞迁移，在过度活化的免疫反应中可促进机体免疫损伤。本研究结果显示治疗后，两组患儿血清IL-17、CXCL8和CXCL10水平均较治疗前显著下降，且观察组患儿各指标水平显著低于对照组。异甘草酸镁可通过抑制过度免疫反应诱导的组胺释放的增加，降低机体炎症反应，抑制白介素、趋化因子等炎症相关细胞因子的分泌。雷公藤多甙在此基础上可通过直接抑制T淋巴细胞活性，抑制其增殖，减少Th17淋巴细胞分泌IL-17以及Th1所分泌的CXCL8和CXCL10含量，降低自然杀伤细胞、树突状细胞的趋化，减少肝脏炎症反应，改善患儿的病情[19，20]。雷公藤多甙含有少量的生物碱，治疗可带来一定的毒副作用，但本研究结果显示观察组患儿在治疗过程中，仅出现腹泻3例，头晕2例，不良反应发生率为12.5%，对照组患儿在治疗过程中，出现头晕3例，不良反应发生率为7.5%，两组不良反应发生率比较无统计学差异，说明联合雷公藤多甙的应用并未对患儿造成严重的不良反应，安全性较好。