CT定位血肿微创穿刺术治疗脑出血临床疗效观察

张 峰，王位坐，于 剑，张黎明，王 亮，宋越群

（中国医科大学附属第四医院神经外科，辽宁 沈阳 110032）

脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）为非外力作用的脑实质内出血，常见于中老年人，以高血压脑动脉硬化脑血管破裂出血最为常见，是临床上凶险的神经系统急症之一[1]。虽然发病率只占脑卒中比率的10%～15%，但其致残率及致死率远远高于缺血性脑卒中，发病1 个月内死亡率可高达30%以上，存活病例中也有高达30%以上遗留不同程度的神经系统功能障碍，严重威胁人们尤其是中老年人群的身心健康[2]。一般情况下，脑出血30 min，脑内即可形成血肿，6 h左右脑实质发生不可逆损伤，出血6～24 h出现血肿周围脑细胞水肿，脑组织坏死。因此，临床建议在发病6～24 h的最佳时间窗内，患者生命体征相对平稳状态下，及时实施手术清除血肿，及时缓解颅高压，改善脑组织血供，减轻脑水肿等继发性损害。传统开颅血肿清除术手术视野清晰，可及时清除血肿及坏死脑组织，及时有效缓解颅内压，但手术时间长，出血量大，手术风险高。而CT定位血肿微创穿刺术近年来已在国内医院陆续开展，该手术方法的基本思路是在CT引导下精准定位、穿刺血肿，并利用留置的引流管注入尿激酶对血肿进行持续的溶解引流。该术式操作相对简便，创伤小，安全系数高，因此在国内临床得到越来越多的推崇[3-4]。本研究将CT定位血肿微创穿刺术应用于脑出血治疗，与传统开颅血肿清除术进行疗效对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2019年1月入我院就诊的脑出血病例92 例，进行回顾性抽取分析，按照临床治疗方案的不同，分为对照组和观察组各46例。对照组男29 例，女17 例；年龄58～72 岁，平均年龄(65.1±3.8)岁；出血部位：基底节区出血23例，丘脑出血11 例，脑室出血8 例，其他部位出血4 例；出血量30～50 mL，平均出血量(41.20±3.52)mL；格拉斯哥昏迷评分（GCS）(9.25±1.12)分。观察组男28 例，女18 例；年龄57～72 岁，平均年龄(64.9±4.0)岁；出血部位：基底节区出血22 例，丘脑出血12 例，脑室出血7 例，其他部位出血5例；出血量30～50 mL，平均出血量(40.45±3.74)mL；GCS评分(9.16±1.09)分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。病例纳入标准：(1)所选病例均符合全国第四次脑血管病会议关于急性脑出血的诊断标准。(2)无恶性肿瘤等其他重大疾病病史。(3)家属知情同意并签署治疗同意书。病例排除标准：(1)排除脑干出血，血管畸形、烟雾病以及颅内动脉瘤等原因导致的脑出血。(2)有手术禁忌患者。(3)有精神疾病患者。(4)2 周内有影响本次临床结果的用药史或接受其他治疗的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用开颅血肿清除术。术前行CT扫描定位脑出血部位，备皮，全麻后固定头部。根据血肿部位选取顶叶或颞叶入路，切开头皮，翻开肌骨瓣，切开硬脑膜，切开脑皮层，清除血肿并止血。确认无再出血后闭合硬脑膜，视情况还纳并固定骨瓣，逐层缝合头皮，留置引流管。术后给予相应对症治疗，密切监测患者病情相关指标。

1.2.2 观察组：采用CT定位血肿微创穿刺术。术前根据急诊头CT所示血肿位置在病人患侧头皮贴金属标记（心电监护电极片），重新复查头CT采集患者血肿区三维空间资料并根据头皮金属标记确定穿刺点位置。局部麻醉后采用颅内血肿穿刺针系统（北京万特福）沿穿刺点精准穿刺，穿刺针缓慢经颅骨、硬脑膜及皮质区域达血肿中心。复查头CT确认穿刺针针尖位置确切后，以负压吸引方式将血肿块液化部分抽出，留置穿刺针作为引流系统的一部分，连接引流管。术后定时（每12 h一次）注入尿激酶逐步溶解血肿块并保持持续引流。CT辅助下确认血肿清除较彻底后拔除穿刺针。术后给予对症治疗，密切监测患者病情相关指标。

1.3 观察指标 对两组患者进行术前和术后7 d、14 d GCS评分并作对比分析，分数越高，说明患者恢复情况越好；记录两组患者术前和术后14 d、30 d NIHSS评分变化情况并作对比分析，分数越低，说明患者恢复情况越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前及术后GCS评分比较 术前两组患者GCS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d和14 d两组患者GCS评分均显著高于术前，且观察组患者术后7 d和14d GCS评分均显著高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者治疗前后GCS评分比较（分，±s）

表1 两组患者治疗前后GCS评分比较（分，±s）

组别 例数 术前 术后7 d 术后14 d对照组 46 9.25±1.12 10.83±1.26 12.24±1.57观察组 46 9.16±1.09 12.32±0.97 13.81±1.38 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术前及术后NIHSS评分比较 术前两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后14 d、30 d两组患者NIHSS评分均显著低于术前，且观察组术后NIHSS评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较（分，±s）

组别 例数 术前 术后14 d 术后30 d对照组 46 9.82±2.13 8.01±2.21 6.16±1.59观察组 46 9.73±1.99 6.54±3.01 4.87±3.14 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

脑出血为神经外科常见急症之一，疾病特点为发病急、进展快、预后差等。脑出血短期内即可形成血肿引发颅内压升高，并进一步造成脑组织坏死甚至脑疝等一系列致命性连锁反应。该病早期致死率很高，存活的患者中亦有很多人因神经功能损伤而留下后遗症。因脑出血绝大部分发生于60 岁以上的高血压人群，又称为高血压性脑出血[5]。近年来，脑出血发病率呈逐年递增的趋势，严重威胁中老年人群的生命健康。目前，临床以手术清除颅内血肿为治疗的主要手段。近年来，随医学技术的发展，传统开颅血肿清除术逐渐向微创引流手术转变。传统开颅血肿清除术具有视野清晰，可较彻底地清除颅内血肿、迅速降低颅内压等优点，但手术需全麻，创伤大，出血量多，风险高，且感染几率及并发症发生率都较大，所以目前该术式主要应用于脑出血量较大的重症患者。CT定位血肿微创穿刺术是一种新型的手术清除血肿方法，具体方法是术前行头部CT采集病人颅内血肿影像资料，并根据金属标记与血肿的位置关系确定穿刺点，消毒局麻后将适当长度的穿刺系统沿穿刺点精准钻入血肿最大层面。复查头CT确认穿刺针针尖位置后抽吸血肿，并根据血肿位置、血肿量及局部液化程度制定个体化治疗方案。研究数据显示该方法可有效降低颅内压、减轻神经功能损伤，并且因为该术式采用局麻、创伤小，脑皮质损伤小，适应证宽，并发症少，恢复迅速，对于手术耐受差的患者具有重要的临床意义[6-7]。GCS评分是国际上通用的评判颅脑损伤严重程度的统一标准，也是目前临床应用最广泛的昏迷程度量化计分法。依据患者睁眼反应、言语反应及运动反应计分判断意识障碍情况，最高分为15 分，最低分3 分，计分越高，表明患者意识状态恢复越好[8]。NIHSS评分是美国国立卫生研究院制定的评定脑神经缺损程度的标准。依据患者意识状态、眼球活动、视野缺损、面瘫程度、肢体运动情况、语言表达情况等项目进行综合评分。分数越高，说明患者状态越差，分数越低说明恢复越好[9]。本研究中将CT定位下血肿微创穿刺术与传统开颅血肿清除术两种不同方法治疗脑出血进行疗效及康复效果对比，结果显示经CT定位下血肿微创穿刺术的患者在术后GCS评分及NIHSS评分情况较传统开颅血肿清除术患者均有显著的改善。这说明CT定位下血肿微创穿刺术对于脑出血患者在疗效以及术后恢复方面都具有较明显的优势，值得临床进一步推广。