89 例老年吸入性肺炎临床分析

丁 玲，陈 成，黄建安，朱晔涵

（苏州大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，江苏 苏州 215006）

吸入性肺炎是指随呼吸运动吸入了口咽分泌物、食物、胃内容物或其它液体、固体物质所携带的病菌，引起以肺部感染症状为主的细菌性炎症。所以病原检测不仅有助于诊断疾病，而且对疾病的治疗具有指导意义，病原学统计分析对疾病的预防及发病早期的经验用药发挥十分重要的作用。吸入性肺炎以老年人发病最多，随着社会老龄化，吸入性肺炎的患病率及病死率越来越高，故应引起临床重视。我们回顾性调查89 例老年患者吸入性肺炎病例，并对其临床特点及病原学进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年9月—2019年6月在我院呼吸科住院且资料完整的老年患者吸入性肺炎病例共89 例，年龄≥65岁，平均76.3 岁，男51 例，女38 例。住院时间14～106 d，平均住院50.4 d。采用回顾性调查研究方法，查阅病历并统计资料。

1.2 方法

1.2.1 痰标本收集：自行咳嗽、咳痰的患者经充分漱口后留取清晨深咳的第一口痰液，痰量＞1 mL；无力咳痰者经生理盐水口腔护理后，用咽拭子采集呼吸道分泌物；气管插管或气管切开者用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物作为痰标本，于30 min内送细菌室培养。本组89 例患者，每人采集3 次以上，共收集痰标本306 份。

1.2.2 质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC13883、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、白色假丝酵母菌ATCC14053等进行定期质控监测。

1.3 诊断标准

1.3.1 吸入性肺炎诊断标准[1]：病前有吞咽功能障碍表现，X线胸片出现片状、斑片状肺浸润性阴影伴或不伴胸腔积液，并符合下列表现之二者：(1)新近出现的咳嗽，咳脓痰或原有症状加重，伴或不伴有胸痛；(2)发热；(3)肺部出现新的干湿性啰音；(4)血常规示白细胞总数升高或正常，中性粒细胞分类升高。

1.3.2 吞咽功能障碍的判断：进食时食物在口腔滞留咀嚼时间过长，吞咽过程中发生呛咳、噎塞，餐后食物残留于口腔，洼田氏饮水试验[2]3级或以上。鼻饲中易发生胃内容物反流。

2 结果

2.1 基础疾病及易感因素 基础疾病：高血压68 例，脑梗死58 例，慢性阻塞性肺疾病46 例，糖尿病36 例，口腔疾病21例，胃食管反流综合征15 例，肺癌12 例，帕金森病12 例，老年痴呆7 例，脑出血7 例，睡眠呼吸暂停综合征5 例，重症肌无力2 例。易感因素：所有患者均有不同程度的吞咽困难。长期卧床61 例，鼻饲50 例，使用抑酸剂49 例，意识障碍45 例，气管切开或气管插管38 例。有≥2 种基础疾病83例（93.3%）。

2.2 临床表现 发热48 例（53.9%），其中33 例体温控制后再次发热；咯痰85 例（95.5%），其中白色黏痰28 例、黄痰32 例、拉丝样痰17 例、血痰8 例；呼吸困难64 例（71.9%），咳嗽42 例（47.2%）。主要肺部体征：湿啰音89 例（100%），干啰音33 例（37.1%）。

2.3 实验室检查 血常规：白细胞总数＜4.0 ×109/L者6 例（6.7%），＞10.0 ×109/L者45 例（50.6%），中性粒细胞＞0.8者82 例（92.1%）。痰培养：共检出病原菌148 株。G-杆菌82 株（55.4%），G+球菌36 株（24.3%），假丝酵母菌属30 株（20.3%），混合感染35 例（39.3%），混合菌主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属及白色假丝酵母菌，见表1。4 种主要G-杆菌对常用抗菌药物的耐药情况见表2。

表1 148 株病原菌的分布情况及构成比

表2 4 种主要G-杆菌对20 种抗菌药物的最低抑菌浓度（μg/mL）

2.4 胸部X线 肺纹理增多紊乱89 例（100%）；双肺片状、斑片状渗出影66 例（74.2%），单肺斑片状渗出影20 例（22.5%）；新的或进展性片状模糊阴影11 例（12.4%）。2.5 治疗与转归 在痰培养结果回报之前，根据经验选用抗菌药物，并联合抗厌氧菌的抗菌药物治疗。待痰培养及药敏试验结果回报后，再根据药敏试验结果做出必要的调整，合并真菌感染者同时应用氟康唑治疗。全部病例均给予吸氧、祛痰，治疗基础疾病及对症支持治疗。经治疗后好转57 例（64.0%），复发21 例（23.6%），死亡11 例（12.4%）。死亡原因主要为成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、呼吸衰竭、感染性休克、肿瘤扩散、消化道大出血等。

3 讨论

吸入性肺炎是老年人常见的严重疾病，多数老年患者同时患有脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病，机体免疫能力低下，病死率高达40%～60%[3]。所以对老年人吸入性肺炎的正确诊断、及时治疗对控制病情和挽留患者的生命起到关键性的作用。资料显示，老年患者中显性吸入仅占吸入的10%，绝大多数为隐性吸入[4]，且多伴有基础疾病，故老年吸入性肺炎起病隐匿，临床表现不典型，易引起漏诊或误诊，临床诊断率低，一旦发生病情进展快，易致多脏器功能衰竭，病死率高，应引起临床高度重视。

本组老年吸入性肺炎有以下特点：(1)多种慢性疾病并存。本组患者90%以上存在2 种或以上基础疾病。(2)没有特异性的临床表现。部分患者仅有精神萎靡、嗜睡、乏力、头晕、食欲不振等，肺部听诊大多患者肺部可闻及干湿啰音，病程中易反复发作。(3)脑血管疾病患者发病率高。本组病例中脑血管疾病65 例，占73.0%（脑梗死58 例，脑出血7 例），常伴有吞咽困难、进食呛咳。(4)胸部影像学表现不典型，无明显特异性。患者多表现为肺纹理增多、增粗、紊乱和新发或进展性片状模糊影。(5)多数患者外周血白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，部分患者白细胞可正常或降低。(6)混合感染率高。本组有35 例同时培养出2 种或2 种以上病原菌。(7)病死率高。本组死亡11 例，占12.4%。

本组资料病原学特点：老年吸入性肺炎的主要致病菌是G-杆菌，分离出大肠埃希菌22 株，铜绿假单胞菌20 株，肺炎克雷伯菌14 株，鲍曼不动杆菌12 株，部分患者同时培养出两种或以上病原体。G+球菌以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主。大量研究结果显示，老年人口咽部金黄色葡萄球菌和G-杆菌定植增加，由于老年人免疫系统功能衰退，呼吸道清除功能减退，且多合并各种慢性疾病，从而增加了由这些致病微生物导致肺炎的危险。真菌感染多为继发，可能与患者有多种疾病并存，机体免疫低下，长时间住院治疗，长期使用广谱抗菌药物，使体内正常菌群失调有关。表2显示4 种主要G-杆菌具有多重耐药性及交叉耐药性，对一、二、三代头孢，氨苄西林，哌拉西林，阿莫西林/克拉维酸，氨曲南均有较高耐药性；对替加环素，四代头孢头孢吡肟，碳氢酶烯类抗生素亚胺培南、美罗培南及氨基糖甙类抗生素阿米卡星、庆大霉素耐药率较低。导致肠杆菌科细菌对三代头孢菌素耐药的最常见机制是产生超广谱β-内酰胺酶，尤其在肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌最为常见。故对这类病原菌引起的感染，临床医师应根据药敏试验结果及时调整敏感的药物治疗。铜绿假单胞菌、不动杆菌属可产生多种由质粒或染色体介导的水解抗菌药物的酶（如AmpC酶、OXA、PSE等），易在使用抗菌药物后发生获得性耐药，故对这类病原菌多主张根据药敏试验采用有效的抗菌药物联合治疗。

本调查中还发现老年吸入性肺炎患者二重感染和混合感染均多见，故吸入性肺炎一旦诊断，就应根据社区或医院感染情况进行经验性抗菌治疗，对患者的免疫状况、基础疾病及临床表现等进行全面评估后，尽早、联合、足量使用抗菌药物，待痰培养结果出来后再调整。厌氧菌是口咽部优势定植菌群，一旦有口咽分泌物吸入，就应考虑厌氧菌感染的可能，故在抗菌药物选择时，仍应选用覆盖厌氧菌的抗菌药物为宜。Kane-Gill等[5]认为，对于老年吸入性感染性肺炎，应采用抗厌氧菌和需氧菌的广谱抗生素治疗方案。在选择有效抗生素治疗的同时，鼓励患者咳嗽，咳痰，给予祛痰药，加强体位排痰，及时吸痰，定时翻身拍背，多饮水，加强营养支持疗法，静脉使用白蛋白、氨基酸、脂肪乳，必要时可给予丙种球蛋白治疗。同时加强对原有基础疾病的治疗。

老年吸入性肺炎治疗的难点是患者经抗菌药物治愈后，极易反复发作，其原因：(1)老年患者咳嗽反射与吞咽反射下降，易造成吸入，而侵入性操作如气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力，削弱了咳嗽反射机制，使气管插管患者的分泌物在气管导管气囊周围潴留形成储菌库和下漏，而误吸入肺内，如不能被及时清除可引起肺部感染[6]。(2)胃食管反流是吸入性肺炎的另一常见原因，胃液的吸入易造成化学性肺炎成为老年患者吸入性肺炎难治的原因之一。经口进食者进食时取坐位或半坐位，减慢进食速度和每一口的量，增加食物的稠度（以固体或糊状食物代替液体食物），进食后保持0.5～1 h坐姿，防止进食后因食道胃反流导致误吸或呛咳。(3)长期鼻饲可影响食管括约肌和吞咽反射，也可造成食管反流，故有学者建议用十二指肠管来防止食道反流所致的误吸。长期鼻饲也可造成低胃酸，而pH＞3.5可造成胃内细菌繁殖，故应少用抑酸药物。建议联合应用不改变胃酸pH值的硫糖铝和促胃动力药物，将明显减少误吸，尤以G-杆菌为主的吸入性肺炎[7]。

综上，老年吸入性肺炎临床表现不典型，容易漏诊或误诊，发病率、死亡率较高，预后差。临床医师在工作中必须加以重视，及早预防，及早诊断，积极综合治疗，以提高患者救治率，降低病死率。老年吸入性肺炎二重感染和混合感染均多见，初诊时应根据社区或医院感染情况进行经验性抗菌治疗，尽早、联合、足量使用抗菌药物，待痰培养结果出来后及时根据痰培养结果调整用药。