部分无管化与留置肾造瘘管经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的对照分析

（沈阳市红十字会医院，辽宁 沈阳 110000）

上尿路结石在泌尿外科疾病中比较常见，以疼痛、活动后血尿及膀胱刺激征等临床表现多见，建议首选手术治疗[1]，临床效果较好，常用手术方案包括经皮肾镜取石术、体外冲击波碎石术等。其中，经皮肾镜取石术治疗上尿路结石具有手术创口小、术中出血量少、结石清除率高、术后恢复快等有明显优势，因此受到了医师和患者的广泛青睐。术毕为了促进患者肾脏引流，多采用穿刺口局部留置肾造瘘管方式，达到止血、引流效果，但容易引发尿外渗、通道感染、带管疼痛、术后出血等不适症，影响患者康复进程。随着微创技术、碎石设备的逐步改进，采用部分无管化经皮肾镜取石术治疗结石患者已成为行之有效的手术模式，目前，已有学者就此作出了相应探索，并获得一定研究成果[2]。为了探讨更加合理的治疗方案，本文以2015年6月至2018年6月，本院近3年收治的上尿路结石患者92例为研究对象，就不同手术置管方式的应用效果展开了下述研究，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取本院泌尿外科2015年6月至2018年6月收治的上尿路结石患者92例，根据不同置管方式将其分成对照组、观察组。对照组，46例，男29例（63.04%），女17例（36.96%）；年龄42～81岁，平均（62.46±5.47）岁；肾结石29例（63.04%），左侧12例（41.38%），右侧17例（58.62%）；输尿管结石17例（36.96%），左侧7例（41.18%），右侧10例（58.82%）。观察组男28例，女18例；年龄41～80岁，平均（62.65±5.09）岁；肾结石27例（58.70%），输尿管结石19例（41.30%）。本次研究经医院伦理委员会批准，患者均获知情权。纳入标准：①年龄≥40岁，且在术前经B超检查检查确诊为上尿路结石；②均行经皮肾镜钬激光碎石术治疗；③结石直径＜3 cm。排除标准：①妊娠及哺乳期女性；②器质性功能障碍；③术前感染；④肾盂输尿管狭窄及结石远端梗阻；⑤（功能性）孤立肾，复杂性尿路结石；⑥手术禁忌证；⑦术侧肾脏先天性畸形；⑧术前经影像学检查发现存在肾积脓情况；⑨药物过敏。对比观察组、对照组患者一般资料，组间数据无显著性差异，P＞0.05。

1.2 方法：全部患者均行经皮肾镜取石术治疗，患者经腰麻联合硬膜外麻醉后取截石位，医师在输尿管硬镜引导下行患侧输尿管逆向插管操作，连接加压设备，给予患者0.9%生理盐水，持续滴注，形成人工肾积水。患者留置尿管后调整为俯卧位，在患者腹部垫靠软枕，使其腰背部处于同一平面。于B超引导下行目标盏穿刺处理，待尿液流出后置入超硬导丝，用筋膜扩张器沿导丝逐级扩张通道，直至F24为止。经皮肾通道将肾镜置入肾盂、上输尿管、肾盏，采用碎石系统击碎结石，在超声动态监测下吸出碎石，经塑料鞘取出碎屑，避免结石残留。术毕在输尿管内留置1根5F双J管。对照组留置1根14F肾造瘘管并固定。观察组无需留置肾造瘘管，缝合穿刺口后覆盖无菌纱布即可。术后给予患者常规抗感染治疗3～5 d。

表1 两组患者手术治疗情况对比（）

表1 两组患者手术治疗情况对比（）

1.3 观察指标：①组间碎石效果对比，术后1个月B超复查提示，未见直径＞2 mm的结石判定为碎石成功，统计分析组间碎石成功率差异[2]。②组间手术治疗情况对比，分别在术后1 d利用VAS（视觉模拟评分法）评估患者疼痛情况。满分10分，0分无痛，1～3分，轻微疼痛，且能够忍受，4～6分，疼痛稍重，但能够忍受，7～9分严重疼痛，睡眠质量受到较大影响，10分，剧痛，无法睡眠[3]；记录患者手术时间和术后住院时间，其中手术时间起始点为穿刺，终止点为缝合皮肤；统计分析组间手术时间、术后住院时间、术后1 d疼痛评分、漏尿时间、术后双氯芬酸钠使用剂量及术后尿管留置时间，其中双氯芬酸钠为双氯芬酸钠缓释胶囊，国药准字H20066213，南京易亨制药有限公司，50毫克/次，2次/天，口服，两组用量用法一致；术后允许拔除尿管标准，卧床休息48 h，尿液澄清或呈现浅红色，未见明显尿液外渗情况，无继发性感染，且术后未见残留结石，或即使存在残留结石但无需二次手术取石，患者此时能够下床活动，自主或被动均可；允许患者出院标准为，术后未见任何继发性出血及感染情况，无腰痛，未见明显尿液外渗情况，未见结石残留，或即使残留结石，但未造成泌尿系统梗阻情况。③统计患者并发症发生情况，包括感染、结石残留、出血、发热，在出院时统计发热、结石残留、出血、感染及总发生情况。

1.4 统计学方法：用SPSS23.0处理92例上尿路结石患者的临床数据，以χ2检验并发症发生情况、碎石效果等计数资料（%、n），以t检验术后1 d疼痛评分等计量资料（），P＜0.05，表明存在差异。

2 结果

2.1 组间碎石效果对比：观察组碎石成功率95.65%（44/46），对照组碎石成功率93.48%（43/46），组间碎石成功率数据对比，χ2=0.000，P=1.00。

2.2 组间手术治疗情况对比：观察组手术时间与对照组间无显著性差异（P＞0.05）；观察组术后住院时间、漏尿时间、术后尿管留置时间均明显短于对照组（P＜0.05）；观察组术后1d疼痛评分明显低于对照组（P＜0.05）；观察组术后双氯芬酸钠用量显著低于对照组（P＜0.05）；见表1。

2.3 组间术后并发症发生情况对比：两组术后并发症发生率对比无明显差异（χ2=0.448，P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生情况对比[n（%）]

3 讨 论

上尿路结石属于泌尿系统常见结石性疾病，现多建议采取以经皮肾镜取石术为代表的手术进行治疗[4-5]，其中经皮肾镜取石术在临床上已经逐步取代开放性手术。国内外相关报道显示，经皮肾镜取石术治疗泌尿系结石可于术后1 d行B超、CT等影像学复查，提示无异常后即可拔除造瘘管，从而减轻患者的置管疼痛感[6-7]。部分临床实践表明，采用部分无管化管经皮肾镜取石术方案治疗泌尿系结石能够在保证碎石效果的基础上，缓解患者术后疼痛感，促进患者术后快速恢复[8-9]。本文研究发现，组间手术时间比较未见明显差异，观察组术后1 d疼痛评分与对照组相比较明显更低，术后住院时间与对照组相比较显然更短，说明两组采用的治疗方案手术时间相当，但观察组患者术后疼痛感更轻，术后恢复时间更短；而且相对于对照组而言，观察组的漏尿时间、术后尿管留置时间更短，术后双氯芬酸钠用量也更小。其中，漏尿时间及术后尿管留置时间更短证实观察组方案有助于缩短术后恢复时间，而由于术后疼痛程度更轻，这使得双氯芬酸钠的用药量减少。其中，双氯芬酸钠是临床常用的镇痛药物。

有学者对135例经皮肾镜取石术治疗上尿路结石患者研究后发现，采用部分无管化置管方案的结石清除率达到了95.56%，结石残留率为4.44%，未见感染性休克、严重出血等重症风险事件发生，疗效确切，安全有效[10]。经本文实践发现，观察组患者的碎石成功率为95.65%，对照组患者的碎石成功率为93.48%，组间碎石效果比较未见显著性差异，提示两组采用的置管方式未对手术效果产生明显影响，均可有效清除结石。观察组并发症发生率为8.70%，对照组并发症发生率为13.04%，均小于15%，组间数据比较未见显著差异，表明两组采用的手术方案均可有效防控感染、结石残留等并发症事件发生，手术治疗安全性可靠。本次研究存在一定的局限性，比如样本量较小，研究时间较短等，如有需要，建议扩大样本量，或延长研究时间，进一步研究。综上所述，部分无管化与留置肾造瘘管经皮肾镜取石术两种置管方案在上尿路结石临床治疗中疗效相当，均可有效清除患者上尿路结石，手术安全性可靠，但前者能够有效减轻患者术后疼痛感，为患者快速恢复创造有利条件，因此首推部分无管化经皮肾镜取石术方案治疗上尿路结石。