家庭医师签约式服务模式对社区高血压患者管理效果的研究

张立军 韩胜娥

（1 山东省东营市河口区河安社区卫生服务中心，山东 东营 257200；2 山东省东营市河口区疾病预防控制中心，山东 东营 257200）

原发性高血压是临床常见慢性疾病，同时也是心脑血管疾病的重要危险因素[1]，随着近些年我国公共卫生事业迅速发展，家庭医师签约式服务模式被广泛运用于社区医疗服务中[2]，本研究就选取我社区卫生服务中心（2017年1月至2019年1月）收治的84例高血压患者，分组探讨其效果，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我社区卫生服务中心（2017年1月至2019年1月）收治的84例高血压患者，根据不同管理分为两组，对照组（n=42）接受常规健康管理，其中男25例，女17例；年龄54～79岁，平均（62.57±3.58）岁；病程2～5年，平均（3.24±0.57）年；观察组（n=42）接受家庭医师签约式服务，其中男24例，女18例；年龄52～80岁，平均（62.55±3.60）岁；病程2～5年，平均（3.21±0.58）年；两组患者一般资料对比无差异（P＞0.05）。纳入标准：①原发性高血压；②患者及家属均知情研究；③本辖区常住居民；④具备完整的资料；排除标准：①生活完全不能自理者；②严重肝肾功能不全者；③认知、沟通能力障碍者；④严重心脑血管疾病者。

1.2 方法：对照组接受常规健康管理：为患者建立电子信息档案，每月进行2～4次随访，内容包括心理疏导、健康教育、用药指导，告知患者需连续监测血压，定期进行全面体检。观察组接受家庭医师签约式服务：

1.2.1 家庭医师式服务签约：以社区卫生服务团队为核心，在规范服务、自由选择、自愿签约、充分告知的原则下与服务家庭签订协议，为患者提供综合、连续、主动的健康责任制管理服务[3]。社区卫生服务团队与患者共同签订《家庭医师式服务协议书》，社区卫生服务团队根据协议约定履行各项服务，评估患者健康状况，并根据不同患者的健康状况和需求制定个体化健康管理方案并实施。

1.2.2 建立健康档案：为社区患者建立电子健康档案，采集患者基本信息，包括性别、年龄、民族、籍贯、服药依从性、摄盐量、运动情况、饮酒情况、吸烟情况、腰围、体质量、身高、婚姻状况、职业、文化程度等。并登记建档患者的建档前3个月内生化指标，包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、体质量（BMI）、空腹血糖（GLU）等，若缺少数据，则在建档时重新检测。

1.2.3 家庭随访：根据《家庭医师式服务协议书》，每季度对签约的患者进行面对面随访，共随访四次，若患者没有按时随访，则由专人对其进行电话追踪，以确定近期的随访时间，并做好记录，若两次电话预约后患者仍然不能按时随访，则排除本研究分析。随访基本项目包括以下四项：①询问患者服药情况；②测量血糖、血压；③询问患者生活方式和疾病情况，包括遵医行为、心理调整、摄盐量、运动、饮酒、吸烟、糖尿病、心脑血管疾病等；④测量患者心率（HR）、体质量、身高，并计算BMI。除了以上项目外，还需每半年对患者进行一次辅助检查，包括心电图、尿常规、肾功能、血脂等，然后根据其症状、体征、血压、辅助检查等情况给予个体化管理，适当调整随访时间，如下：①对患者进行针对性的健康教育，并制定生活方式改进目标，于下一次随访时进行评估。②若患者原有并发症加重或心电图、尿常规、肾功能、血脂等检查出现异常，应进行转诊或个体化治疗，并在两周内主动随访转诊情况。③若患者出现药物不良反应或血压控制不满意，应结合其服药依从性，增加或更换不同类降压药物，必要时增加现用药物剂量。

1.3 观察指标：对比两组患者管理前后各项指标和生活方式[规律服药、摄盐≤5 g、适量运动、饮酒、吸烟]改变情况以及血压达标率和生活质量。①血压达标：＜65岁：DBP＜90 mm Hg，SBP：140 mm Hg；＞65岁：DBP＜90 mm Hg，SBP：150 mm Hg；合并糖尿病者：DBP＜80 mm Hg，SBP：160 mm Hg。②生活质量：采用健康状况调查量表（SF-36）评价，包括36个条目，分值0～100分，得分越高越好[4]。

1.4 统计学处理：选用CS14.0统计学软件，计数、计量资料以n（%）、（均数±标准差）表示，χ2、t检验，设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前后两组患者各项指标对比：管理后观察组患者的SBP、DBP、LDL-C、HDL-C、TC、TG、BMI、GLU水平分别为（128.57±11.47）mm Hg、（81.14±5.24）mm Hg、（2.21±0.87）mmol/L、（3.28±0.32）mmol/L、（3.21±1.47）mmol/L、（1.47±0.35）mmol/L、（21.24±4.14）kg/m2、（3.32±1.44）mmol/L，对照组分别为（141.24±11.52）mm Hg、（91.47±5.30）mm Hg、（2.94±0.74）mmol/L、（2.47±0.22）mmol/L、（4.57±1.55）mmol/L、（2.14±0.41）mmol/L、（24.01±4.23）kg/m2、（4.15±1.12）mmol/L，两组患者管理后的SBP、DBP、LDL-C、HDL-C、TC、TG、BMI、GLU水平对比差异明显（t=5.0510、8.9824、4.1421、13.5179、4.1259、8.0547、4.0725、2.9486，P＜0.05）。见表1。

2.2 管理前后两组患者生活方式改变情况：管理后，观察组患者的规律服药、摄盐≤5 g、适量运动、饮酒、吸烟比例分别为40例（95.24%）、36例（85.71%）、23例（54.76%）、2例（4.76%）、3例（7.14%），对照组分别为31例（73.81%）、26例（61.95%）、16例（38.10%）、6例（14.29%）、8例（19.05%），两组患者规律服药、摄盐≤5 g、适量运动、饮酒、吸烟比例对比差异明显（χ2=17.5549、14.6092、5.5796、5.2694、6.2322，P＜0.05）。见表2。

表1 管理前后两组患者各项指标对比（）

表1 管理前后两组患者各项指标对比（）

表2 管理前后两组患者生活方式改变情况[n（%）]

表3 两组患者血压达标率对比

表4 管理前后两组患者SF-36评分对比（）

表4 管理前后两组患者SF-36评分对比（）

2.3 两组患者血压达标率对比：观察组患者血压达标率92.86%（39/42），对照组患者为71.43%（30/42），两组患者血压达标率对比差异明显（χ2=15.6557，P＜0.05）。见表3。

2.4 管理前后两组患者生活质量对比：观察组管理前SF-36评分为（65.47±5.47），管理后为（87.56±5.58），有统计学差异（t=18.3211，P＜0.05），对照组患者管理前SF-36评分为（65.45±5.49），管理后为（72.65±5.27），有统计学差异（t=12.5896，P＜0.05），两组患者管理后的SF-36评分对比差异明显（t=6.1315，P＜0.05）。见表4。

3 讨 论

高血压为心血管内科常见慢性疾病，主要表现为体循环动脉DBP或（和）SBP持续增高，与药物治疗、膳食结构、精神状况、年龄、环境因素、遗传因素等多种因素有密切关系[5]。高血压是多种心脑血管病的重要危险因素之一，若不及时控制其血压水平，可导致患者诱发其他疾病，严重影响其身体健康[6]。药物治疗为长期控制血压水平的有效方式，因此患者需要长期服用降压药物，同时患者一般存在多种危险因素，如肥胖、高血脂、高血糖等，所以还应为其制定个体化管理方案，如运动指导、饮食干预、精神改善等，改善其生活方式，根据其自身情况进行综合管理[7]。

社区医疗机构为慢性病管理的一线机构，随着社会的发展，我国广大社区医疗机构已经形成了覆盖基层的慢性病管理网络[8]，虽然在管理慢性病管中取得了初步成效，但我国高血压患者群体较大，且存在众多危险因素，所以还需进一步提高社区管理水平[9]。在医改形势下，家庭医师签约式服务模式孕育而生，是一种新型的医疗模式，其可通过社区慢性病患者与全科医师的签约服务，对社区慢性病患者实施家庭化、全程化且综合、连续、主动的健康责任制管理服务[10]。

结果显示，两组患者SBP、DBP、LDL-C、HDL-C、TC、TG、BMI、GLU水平和血压达标率对比差异明显（P＜0.05），说明家庭医师签约式服务可有效改善危险因素情况，促进血压达标。两组患者规律服药、摄盐≤5 g、适量运动、饮酒、吸烟比例对比差异明显（P＜0.05），说明家庭医师签约式服务可有效改善患者生活方式。两组患者SF-36评分对比差异明显（P＜0.05），分析家庭医师签约式服务能为每一位患者提供个体化管理，有效稳定了血压，纠正了不良生活习惯，规避了诱发因素，极大的改善了患者健康状况，促进生活质量提高。