56例腹腔镜肠转流手术治疗2型糖尿病的疗效分析

（吉林省一汽总医院普外1科，吉林 长春 130011）

糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖状态将对患者的多个器官造成损害[1]。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）约占糖尿病发病总数的90%～95%[2]。糖尿病手术治疗最早源于对肥胖症合并糖尿病的患者实施胃转流减肥手术[3]。胃转流手术（Gastric bypass，GBP）治疗T2DM目前在我国尤其以发达城市取得显著进展，得到了临床的共识[4]。肠转流术（intestinal bypass，IBP）现也已逐步的在各医院开展，腹腔镜技术水平较高的医院以开展腹腔镜肠转流术（laparoscopic intestinal bypass，LIB）。本研究目的为了探讨我院开展的LIB治疗T2DM患者的临床疗效分析，自2018年1月至2018年6月我院收治的T2DM行LIB的患者56例的临床资料，对其进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本院2018年1月至2018年6月收治的T2DM行LIB的患者56例。纳入标准：①符合WHO1999年T2DM诊断标准[5]；②符合LIB手术指征：年龄≤70周岁；病程≤15年；胰岛细胞功能≥正常值下限的1/2；C-肽值≥正常值下限的1/2；无影响手术的严重合并病。③临床、随访资料完整；排除标准：①BMI≥30 kg/m2的超肥胖型患者；②伴有严重的糖尿病并发症的患者。男性31例，女性25例；年龄18～70岁，平均（49.9±11.6）岁；病史1～15年，平均（8.2±3.1）年。

1.2 方法：全麻插管后，先于脐下缘切开1.0 cm切口，置入穿刺针，冲入二氧化碳建立人工气腹。于此切口置入1.0 cm torca，在腔镜监视下，分别予左腋前线肋弓下5 cm、左侧麦氏点切开0.5 cm切口。先找到屈氏韧带，距其45 cm（此值主要参考患者胰岛素抵抗指数）处缝线标记，再于右下腹找到回盲部，距回盲部65 cm（此值主要参考患者BMI）处标记，并将两处标记处缝合。于腹腔镜下将两处标记的小肠行侧侧吻合，吻合确切。术毕。

1.3 观察指标：对比患者术前及术后6个月内的FBG、HbA1c及BMI；评估患者的转归情况。疗效判定标准：以中国糖尿病协会标准评估T2DM的转归。治愈：①FBG＜7.0 mmol/L，②口服葡萄糖耐量试验OGTT2h＜11.1 mmol/L，③HbA1c＜6.5%，④停用一切降糖药物；改善：①FPG降至术前数值的1/2，②HbA1c下降值＞1%，③药物减少至术前用量的1/2。无效：①FPG无变化，②HbA1c下降值＜1%，③药量不变或增加。临床缓解率=（治愈+改善）例数/总例数×100%[6]。

1.4 统计学方法：采用SPSS19.0软件，计量资料以（）表示，采用配对样本t检验。P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LIB术前与术后FBG、HbA1c及BMI对比：对比LIB术前、术后患者的FBG、HbA1c均有统计学差异（P＜0.05），BMI对比，无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 转归情况：术后患者均停用胰岛素或口服药物。治愈23例，改善27例，无效6例，临床缓解率达89.3%，见表2。

3 讨 论

目前国内糖尿病手术治疗仍以胃转流术（GBP）为主流，GBP是由减肥手术演变而来，最早于1980年东卡来罗纳大学医学院的Pories教授在为几位肥胖症合并糖尿病的患者实施胃转流手术后发现，患者术后不再需要使用胰岛素了，为了进一步研究，Pories教授对146例完成了GBP的患者进行了长达15年的随访，其中121例肥胖症合并糖尿病的患者被治愈，随后他在《外科年鉴》杂志发表论文，从此开创了外科手术治疗T2DM的新途径[7-8]。GBP自美国传入中国后经过张新国教授等的改良，把减肥手术改良成更好的胃旁路术式的手术。保留了200～300 mL胃腔，减少了术后进食量很少的并发症[9]。

随着腹腔镜技术的发展，GBP逐渐开展成腹腔镜下手术治疗，腹腔镜下GBP具有创伤小、胃底贲门处操作方便等优点，比传统的开腹手术方式更符合当今外科治疗微创的发展理念和趋势，目前在各大医院已逐渐取代开腹胃转流术[10]。但腹腔镜下GBP仍就是一种消化道重建术式，手术需行胃的闭合、吻合，改变原有消化道走行，操作相对比较复杂，且术后患者亦有较多并发症，如胃排空障碍，吻合口出血，术后肠梗阻，长期营养不良[11-12]。

表1 术前及术后6个月内的FBG、HbA1c及BMI对比（）

表1 术前及术后6个月内的FBG、HbA1c及BMI对比（）

表2 56例患者转归情况（n）

由于GBP并发症较多，在之后的研究探索中出现回肠转位术，即截取部分回肠转移接至空肠，经临床研究发现回肠转位手术没有明显的减肥效果，但在治疗BMI不高或略高的患者时，即有效的控制血糖同时又减少了胃切除或旷置后营养方面的并发症，但其缺点是吻合口太多，易出现吻合口出血，吻合口瘘、吻合口梗阻等较高风险的并发症。故回肠转位术临床开展较少。目前对于回肠离断位置、长度以及与空肠相连接的部位都没有太多的临床资料。但通过回肠转位术在大鼠身上的研究发现，虽然没有进行胃十二指肠的切除、短路或是旷置，但由于回肠的转位，使得进食的食物能够较早的进入回肠，回肠有分布较多的L细胞，食物刺激L细胞可释放更多的胰高血糖素样肽-1（GLP-1），从而起到了降糖的作用[13-14]，该探索及研究为肠转流术打下来理论基础。

肠转流术（IBP）是张新国教授对T2DM的外科手术治疗上的再次术式的改良，IBP较GBP手术操作简单，仅对空肠回肠行侧侧吻合，没有对胃进行游离处置，没有胃的闭合、吻合等操作，对患者创伤极小，可有效的避免其胃排空障碍，吻合口出血，长期营养不良等胃游离、闭合、吻合带来的并发症。通过本研究证实亦可起到较佳的治疗T2DM目的。其主要机制为让未消化的食物快速通过吻合口进入回肠、结肠后，因回肠、结肠较空肠有更多的L细胞，未消化的食物刺激回肠、结肠的L细胞，释放胰高血糖素样肽-1（GLP-1）[15-16]，GLP-1在患者高血糖条件下要比低血糖时的促胰岛素作用更强，从而起到降低血糖作用，且GLP-1在患者血糖正常条件下促胰岛素作用减弱，不至于发生低血糖情况，另外GLP-1促进前体细胞分化为β细胞，增加胰岛β细胞，抑制凋亡，可以从根本上治愈糖尿病[17-18]。IBP由最初的开腹手术，现已逐渐进步为腹腔镜下的微创手术治疗，进一步减少了患者的创伤，减少术后肠粘连肠梗阻的发生概率。就我院的56例患者来分析，除一位18岁患者外，其余患者术前均长期应用胰岛素治疗，术后23例患者停药后血糖可控制在正常范围，27例患者胰岛素用量下降至术前1/2以下或仅轻度高于正常，通过饮食、运动调节，血糖可控制在正常范围内，6例患者术后饮食控制差，胰岛素用量无法下降或有所上升，但分析其原因，该6例患者术后不遵医嘱，没有合理控制饮食，出院后普食，进食量、摄糖量明显较术前升高，就此而看，实际上LIB也起到了降糖作用。糖尿病的外科治疗只是糖尿病治疗道路中的一个环节，术后仍需合理饮食，适度运动，避免肥胖，否则想通过一次手术一劳永逸，实在难以做到。手术仍有其局限性，且LIB目前仍有术后有形成内疝、肠梗阻、倾倒综合征等并发症的发生。随临床进一步摸索实践，LIB术式可能得到进一步完善改良。