改良立体定向软通道介入术在高血压脑出血中的疗效及安全性观察

付 聪 宋秋实 付清阳

（1 山东省枣庄市山亭区人民医院 神经外科，山东 枣庄 277200；2 兰州大学第二临床医学院，甘肃 兰州 730030）

高血压脑出血（HCH）是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。随着医疗技术的进步，但是该病的半数以上的存活的患者任然存在不同程度残疾。选择有效的治疗方式对于该类患者生活质量恢复意义重大[1]。随着微创理念的深入，微创和微侵袭技术越来越多的应用到高血压脑出血治疗当中，已经成为主流的手术方式[2]。本次研究将通过对改良立体定向软通道介入术在治疗高血压脑出血肿的疗效，对该治疗方式进行综合评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2017年1月至2018年1月在我院由于高血压脑出血的120例患者作为研究对象。按照住院时间进行排号，采用随机数字法平均分为两组，每组60例。其中观察组：男/女：36/24；年龄42～64岁，平均年龄（52.1±5.8）岁；血肿量32～80 mL，平均年龄（54.2±13.8）mL；GCS评分6～8分15例，9～12分27例，13～15分18例；对照组：男/女：34/26；年龄41～65岁，平均年龄（53.4±6.3）岁；血肿量30～79 mL，平均年龄（53.8±15.1）mL；GCS评分6～8分17例，9～12分29例，13～15分18例；两组患者在性别比例、年龄、血肿量和GCS评分上不存在统计学差异（P＞0.05），具有可比性；参与本次研究的所有患者均签署了关于本次研究的知情同意书，且本次研究经过了本院伦理学会讨论通过。

1.2 方法：两组患者入院后进行基础内科治疗，包括了营养神经、止血以及降低颅内压。对照组：行小骨窗血肿清除术，首选对患者进行气管插管全麻后，在血肿侧额颞顶部作为手术入路，在观察骨瓣形成后，通过悬吊的方式将硬脑膜剪开，分离外侧裂蛛网膜，在充分暴露导叶的情况下，进行血肿部位穿刺操作，确定血肿位置后，顺着穿刺通道进入血肿部位，用细吸引器头将血肿吸除[3]。血肿清除后，生理盐水冲洗血肿腔，当冲洗液没有血色且清晰后，进行常规留置引流管，封闭小骨窗口，手术部位进行止血，同时进行脱水内科治疗。观察组：采用改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗，让患者取仰卧位，根据术前头颅影像学资料（CT片），将血肿最大平面作为穿剌平面，头皮部位进行最长轴线确定。保证同侧前额头皮中线旁开1.5～2.5 cm处垂直线的交点为穿剌点，在此过程一定要注意对于额窦和上矢状窦避让，测量穿剌点至血肿远端的距离，为穿刺深度。进行消毒麻醉铺布，进行局部的浸润麻醉，采用三棱手锥钝性刺破头皮、锥透颅骨外板，换手钻钻透颅骨形成骨孔，用三棱手锥快速一次性刺破硬脑膜，将带有导引钢针和刻度的钝圆头的优质硅胶管（硅胶管规格：14F，同时可以根据血肿的长度多剪几个侧孔）[4]。在导引钢针的作用下将引流管，沿着预定的穿剌路径和方向，缓慢旋入送至血肿腔的远端，根据注射器回抽回抽的颜色进行最佳血肿腔的确定（通常抽出红色血液且不凝固，且不含有脑组织为最佳的穿刺部位）。以＜30%出血量为首次抽血量，当发现血液为新鲜且不凝固的血液时立即停止操作。用0.05%去甲肾上腺素冷冻生理盐水反复冲洗至冲洗液清亮[5]。固定引流管，进行三通阀和一次性使用的引流袋连接。没有活动性出血注入液化剂-尿激酶溶液（注入位置：从三通阀的侧壁），并于4 h后进行引流。在有活动出血的则注入0.05%去甲肾上腺素冷冻生理盐水3 mL（注入位置：从三通阀的侧壁），于术后1～2 h注入液化剂，4 h后进行同上引流操作[6]。

1.3 观察指标：对两组患者在治疗前和治疗后6个月的各项指标进行观察：①神经功能评分和日常生活能力：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）分数越高代表神经功能缺损程度越高[7]；用Barthel指数评估两组日常生活能力，评分越高说明生活能力越好[8]。②两组患者血肿清除率。③治疗疗效：痊愈：无效：NIHSS 评分相比于治疗前下降18%以上，且病情出现了恶化性的发展甚。有效：NIHSS评分较治疗前减少 18%～45%，症状出现了明显的减轻。显效：NIHSS评分较治疗前减少46%～90%，部分患者恢复了自理能力。痊愈：NIHSS 评分较治疗前减少91%～100%，恢复到正常的生活能力[9]。

1.4 统计学方法：本次研究采用SPSS20.0软件包对研究的数据进行整理和统计学分析，计量资料用均数+标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，当P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的神经功能评分和日常生活能力评分情况：通过观察发现，观察组和对照组NIHSS和Barthel评分在治疗后均要显著的优于治疗前，且均存在统计学差异（P＜0.05）；观察组患者治疗后的NIHSS和Barthel评分均要优于对照组（P＜0.05）；见表1。

表1 两组患者的NIHSS和Barthel评分情况（）

表1 两组患者的NIHSS和Barthel评分情况（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，存在统计学差异

2.2 两组患者血肿清除率情况：通过观察发现，观察组的血肿≤50%的比例要显著的低于观察组，而80%-100%的比例人数要显著的高于对照组（P＜0.05）；见表2。

表2 两组患者血肿清除率情况[n（%）]

2.3 两组患者的临床疗效评价：通过观察发现，观察组的治疗有效率为93.33%要显著的高于对照组的75.00%（P＜0.05）；见表3。

表3 两组患者治疗临床结果（n）

3 讨论

高血压性脑出血表现为突然的发作，病情的发展较为迅速，在短时间内出现占位效应。迅速的导致颅脑内部的局部压力或者整体的压力变大，在发生发展的过程中可能会压迫脑组织导致脑组织的局部的细胞由于缺血而发生坏死。在此过程中除了脑部出血导致对细胞的机械性压伤同时也会发生由于血细胞的破坏而导致进一步的炎症激发因子的出现，进一步的加重对神经元和血脑屏障的损害，同时血细胞内蛋白破裂后的流出也会导致血管性或血管毒性的存在[10]。目前手术治疗是针对高血压性脑出血的重要治疗方式，其中常见的包括了小骨窗血肿清除术、大骨瓣开颅血肿清除及立体定向颅内血肿排空术等[11]。小骨窗手术过程中可以获得清晰的视野，准确的区分血肿和周围组织，减少对正常组织的手术创伤，但是在整个手术过程中由于减压的不充分，在对不稳定颅脑出血患者的止血效果较差也一直被临床医师所诟病。

在本次研究中发现，在采用改良立体定位软通道介入术组患者能够显著的改善患者的NIHSS和Barthel评分，同时在血肿清除率上也具有明显的优势。改良的立体定位软通道介入术能够通过在影像学辅助下，采用专用的引流穿刺器对血肿部位进行穿刺，在降低颅内压的同时还能实现引流系统的封闭，此外还能对整个的引流速度进行准确的控制，使患者颅内压快速的降到耐受范围。软通道中的引流管不会对脑部组织进行二次刺激。该技术在引流清湖后能够对血肿腔进行多次清洗，避免血肿引流的不彻底，降低脑血肿降解物对脑组织的二次伤害。在改善患者神经功能障碍上具有明显的优势。有研究指出该术式对于老年患者、肺功能障碍和严重慢性疾病患者也同样适用。此外本次研究还显示，采用改良立体定向软通道介入术的患者的治疗有效率要显著的高于小骨窗手术。也在一次说明了该术式在治疗高血压脑出血过程中的有效和安全性。

综上所述：采用改良立体定向-软通道介入术相比于传统治疗方法能够显著降低高血压出血患者血肿清除率、提高NIHSS和Barthel，同时在改善神经功能和提高治疗率也具有良好表现。