不同麻醉方法对全髋置换术的血液流变学影响与临床研究

丁 楠 房 杨 李冰心

（1 辽宁省辽阳市第二人民医院麻醉科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000）

临床研究表明，下肢骨科手术，特别是全髋置换术和股骨头置换手术患者术后，深静脉炎与深静脉血栓的发生率较高[1]。其后的研究又发现，椎管内麻醉与全麻相比，可明显减少这类并发症的发生，其原理除椎管内麻醉可增加下肢血流，改变凝血与纤溶状态等因素外，血液流变学的改变也是一个重要的方面。在全麻基础上，硬膜外阻滞是否对流变学有进一步的影响尚未见报道。本研究对比分析观察单纯全麻与硬膜外阻滞加全麻对全能置换术患者的血液流变学的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组选ASA1～2级行全髋置换手术患者32例，随机分为两组，每组16例，年龄48～70岁，每组均为男6例、女10例，无严重心血管疾病及血液系统疾病，术前血常规检查正常。

1.2 麻醉方法：术前30 min肌内注射呱替啶50 mg，异丙嗪25 mg，东莨菪碱0.3 mg。两组全麻诱导均用芬太尼2～2.5 μg/kg，硫喷妥钠6～8 mg/kg，万可松8 μg/kg，气管插管后麻醉维持用0.8%～1.0%异氟醚、50%～60%N2O、氧气，取样期间保持血流动力学稳定。硬膜外加全麻组（两组）在麻醉诱导前先于L1～2间隙行硬膜外穿刺，麻醉效果确切后，再行全麻诱导。两组取样期间均输注平衡盐液，第2次取样前输液控制在500 mL以内，第3次取血样前输液量控制在1500～2000 mL以内，不输血及其他液体。

1.3 样本采集：分别于诱导前、患者清醒未吸氧时；诱导后30 min、切皮以前；诱导后90 min（切皮后1 h）；各取挠动脉血10 mL，其中1 mL作血气分析用，其余9 mL用于测血流变学的各项指标。另外，术后3～5 d内再采血一次，测血流变学指标。

1.4 测定方法：用德国产CA570型全自动血细胞分析仪测定红细胞比容。江苏丹阳市电子研究所生产的DAM-V型双通道血小板聚集仪测血小板聚集率。美国产ACL自动凝血仪测血浆纤维蛋白原。地矿部华圳机电科技公司生产GYL-2自动激光衍射仪测红细胞变形性。成都仪器厂生产NXE-1型锥板式黏度计测全血及血浆黏度。

2 结果

2.1 两组患者年龄、性别、体质量及第3次取样前失血和输液量均无显著差异。

表1 全麻组患者麻醉前，麻醉后30 min、90 min及术后3～5 d血液流变学参数的变化（）

表1 全麻组患者麻醉前，麻醉后30 min、90 min及术后3～5 d血液流变学参数的变化（）

注：与麻醉前相比，*P＜0.05；**P＜0.01

表2 硬膜外加全麻组患者麻醉前，麻醉后30 min、90 min及术后3～5 d血液流变学参数的变化（）

表2 硬膜外加全麻组患者麻醉前，麻醉后30 min、90 min及术后3～5 d血液流变学参数的变化（）

注：与麻醉前相比，*P＜0.05；**P＜0.01

2.2 全血及血浆黏度的变化 两组麻醉后30 min、90 min及术后3～5 d时，各切变率下的全血黏度均下降，硬膜外加全麻组（两组）在30 min时下降幅度（均为P＜0.01）比全麻组（1组）（均为P＜0.05）大。血液还原黏度两组麻醉后也下降。在90 min时两组下降幅度(12.2%，P＜0.01）比1组（5.3%，P＜0.05）大。术后3～5 d 两组还原黏度恢复正常，1组反跳明显高于术前。见表1和表2。

2.3 红细胞比容、刚性指数及聚集性的变化：两组麻醉后红细胞比容均有下降，但两组下降幅度小（30 min时两组下降5.2%，1组下降11.2%）。红细胞刚性指数两组均无明显变化。红细胞聚集指数两组均下降。

2.4 血小板聚集率和纤维蛋白原的变化：两组的血小板聚集率在麻醉后如分时和术后下降。纤维蛋白原浓度两组麻醉后均有下降，两组术后恢复到术前水平，1组术后明显高于术前。

3 讨 论

血液流变学的各项参数测定受许多因素的影响，本研究在采取相同全麻方式的基础上，其中一组加用硬膜外阻滞，目的在于比较观察硬膜外麻醉对血液流变学的特殊影响。各时点取样期间输液的质量相同，手术刺激等方面的影响也一致[2]。

两组麻醉后全血黏度及HCT均明显下降，这与以前的研究结果一致。认为是麻醉后血管扩张，组织间液转移到血管所致。龙三太等人的研究结果认为[3-4]，伤后应激反应会导致血浆黏度和血浆纤维蛋白原升高，全麻组血浆黏度麻醉后无明显下降，术后反而高于麻醉前。硬膜外加全麻组麻醉后30 min就有明显下降，术后恢复正常[5-6]。两组血浆纤维蛋白原术中均有下降，术后硬膜外加全麻组恢复到麻醉前水平，全麻组术后反而高于术前。这一结果不仅是以往研究理论的佐证，也很可能是造成髋关节手术患者术后深静脉炎和深静脉血栓的发生率在两种不同的麻醉方式下有所不同的重要因素。本实验两组质量红细胞刚性指标均无明显变化说明麻醉对红细胞的变形性无影响[7-8]。术中两组红细胞聚集指数均有下降，术后全麻组恢复，硬膜外组则持续在低水平，这也是后者不易形成血栓的一个因素[9]。

总之，本实验结果表明，在全麻基础上加用硬膜外阻滞会更充分地抑制交感兴奋造成的应激反应及其对血流变学的若干影响，这对下肢骨科手术患者的术后恢复是有利的[10]。