慢性心力衰竭心功能评价方法现状分析

2020-05-25许秋雯郭自强

中国医药导报 2020年10期

许秋雯郭自强

[摘要] 慢性心力衰竭（以下简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是目前严重的心血管病之一。目前临床常用的心衰心功能评估方法主要有纽约心脏协会心功能分级、6分钟步行试验、利钠肽等实验室检查、超声心动各参数评估以及血流动力学监测等。本文就这5种评价心衰心功能及其预后的方法进行详细分析，如何快速、准确地评估心衰患者心功能状态及预后是值得我们深思的问题。

[关键词] 慢性心衰;心功能评价;心功能分级;心功能检测

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）04（a）-0035-04

Status analysis of function evaluate methods in chronic heart failure

XU Qiuwen1 GUO Ziqiang2

1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2. Department of Cardiology， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China

[Abstract] The chronic heart failure （“HF”for short） is the severe stage and the end of various heart diseases， which has high incidence. HF is one of the most serious cardiovascular diseases. At present， the common methods of HF cardiac function evaluation are New York heart association classification， 6 minute walk test， the detection like natriuretic peptide， echocardiography and hemodynamic monitoring. This paper makes a detailed analysis of 5 methods for the cardiac function evaluation and prognosis of HF. It is a thought-provoking question about how to assess the functional capacity of chronic heart failure patients conveniently and precisely.

[Key words] Chronic heart failure; Cardiac function evaluation; Cardiac function classification; Cardiac function test

慢性心力衰竭（以下簡称“心衰”）是各种心脏疾病的严重表现和终末阶段。目前认为其主要病因为原发性心肌损害和异常，神经内分泌系统激活导致心肌重构是心衰发生发展的重要因素[1]。临床表现为呼吸困难、疲乏、液体潴留如肺部啰音、双下肢水肿等。我国心衰住院患者病死率为4.1%[2]，其猝死原因是普通人群的5倍[3]。据推算，我国现有心衰患者450万人[4]。面对庞大的心衰人群，快速、全面、准确地评估心功能是有效治疗和判断预后的前提和基础。目前对慢性心衰患者心功能的评估，临床常用的检查和评价方法有纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、6分钟步行试验（6MWT）、利钠肽等实验室检查，超声心动图和血流动力学监测等。

1 NYHA心功能分级

NYHA心功能分级是临床慢性心衰患者最常用的心功能评估方法，主要以日常活动是否出现呼吸困难和无力作为分类依据，可简单、快速地对心功能状态和预后进行评估。等级越高，提示心衰程度越重，预后相对越差。但NYHA分级的依据是患者的主观感受，患者的主观感受和耐受性无法确定、有关体力活动的衡量缺乏客观参数，故医师在临床判断时的主观性较大，且NYHA分级评价易受有心衰相关症状非心衰类疾病的影响，故NYHA分级不能作为独立评价心功能的预后指标[5]。

2 6MWT

6MWT是指用6 min内步行的距离来评价患者的心肺功能。Cahalim等[6]发现6 min之内步行距离与NYHA心功能分级呈中度负相关，6 min内步行距离越短，心功能分级越高。6MWT可辅助诊断NYHA心功能分级的Ⅱ、Ⅲ级，但NYHA心功能分级Ⅲ、Ⅳ级之间比较，差异无统计学意义[7]。Alahdab等[8]研究显示，6MWD可用于预测患者的入院率和死亡率， 6MWD ≤200 m与6MWD>200 m的患者18个月的再入院率分别为68%和52%，40个月的死亡率分别为41%和19%。近年来，随着心脏康复治疗的进展，6MWD亦被用于评价康复治疗效果[9]。

3 利钠肽等实验室检查

3.1 B型利钠肽（BNP）

BNP是心室壁张力增加时，心肌细胞分泌的一种多肽类激素，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，舒张血管，降低周围血管阻力，促进排钠利尿等作用[10]，其可调节外周血流动力学及容量超负荷。研究[11]显示，BNP诊断慢性心衰的特异性为94.29%，灵敏度为88.16%;随着NYHA心功能分级的升高，BNP水平逐渐升高，不同心功能分级间BNP水平亦有显著性差异。张妍等[5]研究显示，BNP水平与心功能分级高度相关，认为BNP水平是预测慢性心衰心功能分级的独立因子[12]。BNP水平亦可用于评价心衰患者的治疗效果[13]，预估患者的再住院率和死亡率。动态监测BNP水平[14]，根据BNP水平调整抗心衰药物用量，可改善患者的生活质量及出院后1、3、6、9个月的6MWD，并减少再次住院率。

3.2 N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）

NT-proBNP与BNP同属利钠肽家族，与BNP同时分泌产生，为非活性氨基酸片段。史晓敏等[15]研究发现，心衰患者NT-proBNP>302.1 pg/mL时死亡或心血管事件再住院的风险是心衰患者NT-proBNP≤302.1 pg/mL的4.63倍;年龄>74岁的心衰患者，其死亡或心血管事件再住院的风险是年龄≤74岁的5.40倍，研究认为只有年龄和NT-proBNP是心脏事件再发生的预后因素。程新芹[16]研究结果显示，NT-proBNP可成为充血性心衰（CHF）患者心源性猝死的独立预测因素。丛辉等[17]研究显示，BNP、NT-proBNP的表达水平随NYHA心功能分级的升高逐渐升高，心功能Ⅲ、Ⅳ级患者与Ⅱ级患者的BNP、NT-proBNP水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。BNP、NT-proBNP单独检测时的灵敏度分别是83.7%和88.6%，特异性为73.5%和60.6%，两者联合检测时的特异性和灵敏度为81.3%和92.0%。

3.3 心肌酶谱和心肌肌钙蛋白

另有一些研究认为心肌酶谱和心肌肌钙蛋白水平联合检测有助于心衰的诊断。李家耀等[18]认为心衰组心肌酶谱水平高于对照组，随着心功能等级的升高，心肌酶谱水平亦升高。高枫等[19]研究发现心功能Ⅱ～Ⅳ级患者NT-proBNP水平比较，差异有统计学意义，Ⅱ、Ⅲ级患者心肌肌钙蛋白I水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05），且NT-proBNP与心肌肌钙蛋白I联合检测的真阳性率高于单项检测。史晓敏等[15]研究发现，大部分的心衰患者心肌损伤标志物水平不升高，小部分患者可能由于心肌细胞长期缺氧缺血导致心肌肌钙蛋白I升高，但发生终点事件组的心衰患者，其心肌肌钙蛋白T、心肌肌钙蛋白I水平要相应高于未发生终点事件组的患者。故而联合检测心肌酶谱、心肌肌钙蛋白和利钠肽有助于心衰患者预后的判断。

4 超声心动图

超声心动图显示心脏断层切面解剖结构图像和实时运动情况，是临床心脏结构和功能评估时的首选方法。李京等[20]研究显示，高血压左心室肥厚伴心衰的患者左室舒张末期内径（LVDd）、左心房内径（LAD）、心尖四腔切面二尖瓣口舒张早期最大血流速度/二尖瓣舒张早期最大运动速度（E/Ea）高于对照组，且随着心功能分级的增加而增高，其左室射血分数（LVEF）较对照组明显降低，随着心功能分级递增而下降。超声心动综合参数近年来常用于临床研究，李韵[21]研究结果显示，心衰组超声综合参数明显高于对照组，且随心功能分级的增加而增加。赵超占等[22]研究结果显示，心衰超声指数与NT-proBNP值呈正相关;NT-proBNP与LVEF呈负相关。但超声心动参数与超声技术人员超声角度、位置、取切面图的时间、经验等关系密切，不同超声技术人员检查同一心衰患者的超声参数可能不一致。

斑点追踪显像技术[23]可实时反映心肌的运动和变形，不受超声角度影响。目前主要用于發现隐匿性心功能损伤。赵春颖等[24]研究显示，斑点追踪技术可发现冠状动脉慢血流患者局部心肌运动异常。

5 血流动力学监测

5.1 有创血流动力学

常见有创血流动力学有气囊漂浮导管温度稀释法和脉波指示剂法。

5.1.1 气囊漂浮导管温度稀释法气囊漂浮导管亦称Swan-Ganz导管，通过中心静脉置入导管进行监测，是有创血流动力学的“金标准”。现多用于心外科手术术后监测，可减少术后低心排血量综合征和室性心律失常的发生率[25]。林琼瑜[26]发现其因导管脱落导致无法测量的发生率较高，一过性室性心律失常、穿刺口出血、管道阻塞等不良并发症时有出现。

5.1.2 脉波指示剂法脉波指示剂法亦称PICCO，通过注入温度指示剂进行监测，是新型微创血流动力学监测的方法，可计算出胸内温度容量（ITTV）、胸内血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）、胸内血容量指数（ITBVI）、每搏输出量（SV）及全心舒张末容积（GEDVI）等。ITBV可有效监测心脏前负荷，EVLW可量化监测肺水肿。丁国雷等[27]研究显示，肺水B线与EVLW呈正相关。伊敏等[28]通过PICCO监测脓毒症休克患者的GEDVI、ITBVI和每搏输出量变异（SVV），发现早期患者的心功能损害，进而指导液体复苏，使用血管收缩药和强心药增加患者的平均动脉压。

5.2 无创血流动力学监测

无创血流动力学监测目前有超声心动监测技术、外周血管测定技术、阻抗法等3种监测方法[29]。朱林等[30]研究发现，阻抗法与肺动脉漂浮导管法测得的一氧化碳（CO）相关系数为0.90左右，一致性良好;脉波指示剂连续检测CO监测法测得CI相关系数为0.80，与超声心动亦具有良好的相关性。毕晓锋等[31]研究发现，超声多普勒心输出量监测的SVV是急性左心衰患者30 d死亡率的预测因子。但各种方法均无大样本临床数据，是目前研究热点。

6 小结

目前常用的慢性心衰患者心功能检测方法中，NYHA分级简单方便，可在一定程度预测心衰预后，但缺乏客观参数，故不能作为独立评价心功能的预后指标。6MWT可用于辅助诊断心功能分级、辅助评价心衰治疗效果及心脏康复治疗效果。BNP和NT-proBNP等实验室指标可作为慢性心衰心功能分级的独立预测因子，此两项指标联合检测或联合心肌酶谱等指标对患者诊断和预后评价的准确率更高。超声心动图是目前临床心脏结构和功能评估时的首选方法，心衰超声指数、LVEF与心功能分级相关，但准确性受技术人员的限制，目前新的斑点追踪技术和持续心功能监测技术正在研究中。容量负荷的血流动力学监测主要用于血流动力学不稳定患者，有创血流动力学监测中Swan-Ganz导管是“金标准”，但其有不良并发症多，操作较难，创伤大等弊端，临床开展不多;PICCO是微创、可持续的监测，目前临床使用较普遍。无创血流动力学监测目前有多种原理的监测方法，但缺乏大样本的临床数据，是研究热点。面对庞大的心衰人群，在现有技术条件下，在医院内和家庭该如何快速准确地判断和评估患者的心功能状态，是值得我们深思的问题。

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