儿童哮喘，最忌擅自停药

舒畅

哮喘是一个全球性的重大健康问题。特别是近年来，儿童哮喘的患病率及死亡率均有上升趋势，哮喘成为很多国家常见的儿童期慢性疾病之一。家有哮喘儿童，家长们在用药上会有很多困惑。下面我们就一起来看看儿童哮喘如何合理用药吧。

哮喘儿童可以出现反复发作的喘息、咳嗽、气促和胸闷，尤其喜欢在夜间和凌晨发作或症状加重。这些症状可以单独出现或组合出现，不同孩子的症状表现不同，且轻重不一。

急性发作首选速效β2受体激动剂

哮喘药物治疗的基础，是对孩子的哮喘病情进行分期。一般，我们根据孩子的临床表现，把哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

急性发作期是指孩子突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷，或原有症状急剧加重。慢性持续期是指最近3个月内孩子不同程度出现喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。临床缓解期则是指孩子经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

在哮喘急性发作时， 吸入型速效β 2 受体激动剂沙丁胺醇或者特布他林，是目前最有效的缓解药物，也是所有年龄段儿童急性哮喘的首选治疗药物，还可以用于运动性哮喘的预防。这类药物可以舒张支气管平滑肌，使气流迅速增加，可以快速缓解哮喘的四大典型症状。以最常用的沙丁胺醇吸入制剂为例，起效时间为5分钟～10分钟，用药后50分钟作用最强，药效持续时间3小时～6小时。

对于中重度哮喘，或吸入速效β2受体激动剂单药治疗效果不佳时，可以选择联合吸入抗胆碱能药物异丙托溴铵作为缓解药物，以增强疗效。有部分基层医院会给孩子开茶碱、氨茶碱用于治疗哮喘急性发作，但由于氨茶碱的支气管舒张效应弱于沙丁胺醇这类速效β2受体激动剂，而且治疗剂量和中毒剂量很接近，从有效性和安全性角度考虑，一般不推荐静脉使用茶碱类药物。

长期控制主要靠三类药物

对于哮喘儿童的长期控制治疗方案，也是有年龄差异性的。全球哮喘防治创议委员会（GINA）是以5岁为界，区分为5岁以下儿童与5岁以上儿童以及成人哮喘的长期控制治疗方案。5岁以下的儿童群体吸入长效β2受体激动剂及其复方制剂的安全性及有效性并没有非常充分的研究，所以5岁以下儿童的哮喘长期治疗方案中，是不包含吸入长效β2受体激动剂及其复方制剂的。

而长期控制治疗药物主要有以下三类：

第一类：吸入性糖皮质激素。儿童常用吸入糖皮质激素品种主要有布地奈德、二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。这些吸入激素被制作成了不同的剂型，比如雾化混悬液、压力定量气雾剂和干粉吸入剂，均具有较好的临床疗效。医生会根据孩子的病情、年龄选用不同剂型的吸入糖皮质激素。布地奈德是美国食品药品监督管理局目前批准的唯一可用于4岁以下儿童的雾化吸入糖皮质激素。

第二类：白三烯受体拮抗剂。作为吸入性糖皮质激素的替补选手，白三烯受体拮抗剂的代表药物是孟鲁司特钠。对于无法使用或者实在不愿意使用吸入性糖皮质激素，或者同时合并过敏性鼻炎的孩子，可以选用白三烯受体拮抗剂。

第三类：吸入长效β2受体激动剂。长效β2受体激动剂和我们之前提到的速效β2受体激动剂都属于β2受体激动剂，两者的作用机理是一样的。只是长效β2受体激动剂的作用时间在12小时以上，可以达到长期的支气管扩张效果，改善肺功能，增加孩子无哮喘症状天数。

虽然看起来益处颇多，但长期使用与小部分人群哮喘重度发作和死亡率增加可能相关。如果同时使用吸入性糖皮质激素，似乎可以减少或者是避免这种严重不良反应。所以美国FDA发出警告——哮喘治疗中禁止使用吸入性长效β2受体激动剂单药治疗。不过家长也无需担心，我国上市的含有吸入长效β2受体激动剂的药物均为与吸入性糖皮质激素联合的复方制剂——舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）和信必可（布地奈德福莫特罗粉吸入剂）。

家长最担心的三个核心问题

在儿童哮喘药物治疗方案中，家长们最担心的几个核心问题什么？

1.吸入糖皮质激素对于儿童哮喘的长期控制治疗来说是最有效的药物，长时间用药会影响孩子的生长发育吗？

在回答这个问题之前，我们先来看看上面这张表格。家长们可以把孩子目前正在使用的吸入性糖皮质激素的品种、用量，结合孩子的年龄，来对照一下，看看孩子目前是属于低中高哪一个剂量范围，然后再结合剂量来评估不良反应的发生风险。

吸入性糖皮质激素的主要不良反应有两个方面：一是因为吸入性糖皮质激素局部沉积于口咽部及喉部引起的，比如喉咙痛、声音嘶哑及鹅口疮。通过吸入后漱口并吐出漱口水，可以有效减少相关副作用的发生率。二是因为吸入性糖皮质激素也可以通过经口咽部胃肠道吸收和经肺部吸收进入体循环而发生全身不良反应，家长们所担心的影响孩子生长发育就属于这一方面。

家长们的担心是有道理的，专家也有这样的担心，因为确实观察到使用低中剂量吸入性糖皮质激素的孩子，身高的生长速度明显低于同龄孩子。但随着这些孩子慢慢长大，他们成年后的身高仍然可以达到正常水平。哮喘孩子因为疾病的影响，青春期会延迟一些，虽然长得慢点，但这些孩子可能会在更长的时间内持续生长。

2.长期使用孟鲁司特钠是否安全？网传孟鲁司特相关神经精神反应是怎么回事？

孟鲁司特钠的上市后研究发现孟鲁司特钠相关神经精神反应的病例报告，具体症状包括梦境异常、幻觉、失眠、易怒、焦虑、躁动、攻击性行为、震颤、抑郁等。从全球范围内搜集到的不良反应报道来看，儿童神经精神事件的发生率远高于成人，其中攻击性行为和噩梦的发生率最高，包括噩梦在内的睡眠障碍多见于婴幼儿，而抑郁、焦虑等症状更容易出现在青少年群体。

2020年3月4日，美国食品药品监督管理局发布黑框预警：抗哮喘以及抗过敏药物孟鲁司特钠可诱发严重神经精神不良事件，建议限制其用于过敏性鼻炎的治疗。毕竟孟鲁司特钠的上市时间只有短短20年，更多的不良反应信息搜集及药物安全性研究仍在持续进行中。家长们在给孩子使用孟鲁司特钠期间，需要知道孟鲁司特钠和这些异常行为可能存在潛在关联性，如果孩子存在精神疾病，或者有精神疾病家族史，就不建议选择孟鲁司特钠作为长期治疗用药。

3.孩子的哮喘症状缓解了，是否可以自行停药呢？

不行！即使没有症状，孩子的气道慢性炎症是长期存在的，当气道慢性炎症进展到一定程度时，可以出现气道不可逆的改变。这种气道长期不可逆的狭窄及气流受限，会导致长期的呼吸功能受损，严重影响日常活动。

不管是急性发作期还是缓解治疗期，都有特定的药物治疗方案。急性期的时候，因为孩子喘息发作的症状比较重，家长的用药依从性通常是比较好的。但随着孩子症状的好转，缓解治疗期家长往往比较难坚持给孩子持续用药。最不可取的方式就是擅自给孩子停用缓解治疗药物。