再生障碍性贫血与骨髓液稀释细胞形态学的差异对比

马少康

再生障碍性贫血是临床上常见的血液科疾病,疾病因素比较复杂,发病率比较高,是一组因化学、物理、生物因素导致的造血功能衰竭性疾病。该病的发病机制不明,造血干细胞功能障碍是再生障碍性贫血的主要特点,造血微环境功能障碍也是最早出现的表现之一,随着疾病的发展,造血红髓逐渐减少,被脂肪代替,造血功能丧失,血液中全血细胞减少,进行性贫血形成,严重者发生出血,疾病进展到一定阶段会发生感染,有些患者会出现不同程度的肝、脾、淋巴结肿大［1］。当患者血常规出现骨髓象三系增生时,就可以考虑再生障碍性贫血,同时有核细胞减少明显,造血细胞明显减少,幼稚细胞减少或不见为再生障碍性贫血的早期表现,但是减少最明显的为巨核细胞,但是患者无明显病态造血,而非造血细胞比例增高,严重者会＞50%［2］。骨髓穿刺采集标本技术受到医生操作技术的影响,以及患者年龄、病理因素的影响较大,每个环节都有可能导致骨髓混血从而影响骨髓细胞学的检测结果。因此,准确的诊断,合格的取材非常重要。操作人员在操作失误或者不熟练的情况下,或者各种病理因素的干预会将骨髓液混入血液,称为骨髓液稀释,影响诊断。在骨髓涂片中,有两种有核细胞,如：①完全稀释：这种情况下,血液稀释比较多,血液混入较多,导致骨髓涂片和血涂片成分一样,因此产生误诊；②部分稀释：少量血液混入骨髓涂片中,骨髓小粒、油滴减少或者不见,但是具有代表性的骨髓特有细胞、有核细胞可以观察到,但是数量很少,成熟细胞/幼稚细胞＞3/5［3］。本文讨论的两种情况均会有有核细胞减少出现,两者特点相同,会影响临床诊断。作者选取2017 年1 月～2019 年5 月在大连市第三人民医院就诊的50 例再生障碍性贫血患者和50 例骨髓液稀释患者进行比较,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2019 年5 月在大连市第三人民医院就诊的50 例再生障碍性贫血患者作为观察组,50 例骨髓液稀释患者作为对照组。观察组患者中,男25 例,女25 例；年龄26～50 岁,平均年龄(35.0±5.3)岁；基础疾病：高血压5 例,冠心病4 例,糖尿病2 例。对照组患者中,男24 例,女26 例；年龄26～51 岁,平均年龄(34.0±5.7)岁；基础疾病：高血压4 例,冠心病4 例,糖尿病3 例。两组患者的性别、年龄、基础疾病等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 临床医师按照骨髓穿刺标准操作,采集标本。标本采集完成后,应用油镜仔细观察两组经瑞氏染色骨髓片的骨髓细胞的各种病态变化特征。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的骨髓造血细胞系分类比较 观察组患者骨髓片中的粒系早幼、中幼、晚幼、杆状核、分叶核细胞均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者骨髓片中的粒系原始细胞及红系细胞比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者的骨髓涂片外观比较 观察组患者的骨髓涂片中骨髓小粒占比84.0%、油滴占比92.0%均高于对照组的4.0%、12.0%,血凝块占比0、颜色鲜红占比0 均低于对照组的96.0%、92.0%,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者的骨髓造血细胞系分类比较(,%)

表1 两组患者的骨髓造血细胞系分类比较(,%)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组患者的骨髓涂片外观比较［n(%)］

3 讨论

再生障碍性贫血为各种原因导致的骨髓功能障碍,主要包括化学因素和物理因素,青壮年发病率较高,主要的临床表现为牙龈出血、发热、面色苍白以及严重感染等。再生障碍性贫血为骨髓衰竭的一种,是造血功能的障碍。该病分为获得性再生障碍性贫血和遗传性再生障碍性贫血［4］。再生障碍性贫血的发病机制主要为造血干细胞存在缺陷或者造血干细胞减少,机体的造血微循环发生障碍,从而导致造血干细胞生长发生异常。

再生障碍性贫血主要的诊断方法是通过血液检查和骨髓活检、骨髓象以及免疫功能检测。由于该病可以和多种疾病相混,因此,骨髓相检查非常重要。骨髓象分析,操作简单,对骨髓进行穿刺,为常用的诊断再生障碍性贫血的方法之一。但是在操作过程中,有多种原因会导致骨髓标本稀释,如取材部位不对、操作者操作不当,抽取的骨髓量比较多,骨髓凝固等原因。以上原因会导致其他血液病与再生障碍性贫血相区别,有研究显示,骨髓小粒可以有效的区分再生障碍性贫血和骨髓稀释,再生障碍性贫血患者油滴增加,是最显著的外观特点,色暗红,增生差,病情不严重者发生增生减低或中度减低,无巨核细胞,造血细胞少,早期幼稚细胞消失,光学纤维镜下,骨小粒表现为少量条索状纤维网架,造血细胞和非造血细胞同时存在于网架内,以上细胞在骨髓涂片的尾端及两侧多见。再生障碍性贫血,骨髓造血功能受到破坏,干细胞损伤,造血微环境障碍发生,当再生障碍性贫血严重,骨髓小粒面积减少大于涂片的50%时,造血功能衰竭形成,造血细胞严重减少,嗜碱细胞等非造血细胞增多,因此涂片的主要表现为,再生障碍性贫血患者涂片外观油滴增加,色偏淡,增减低,巨核细胞缺如,早期幼稚细胞无。骨髓稀释主要是涂片尾部由骨髓小粒和油滴,穿刺成功与否可以通过小粒进行判断,小粒越多证明穿刺成功,机体骨髓造血旺盛；如果在骨髓里混合着血凝,并且由凝块,镜下呈丝缕状物,其间夹杂一些有核细胞,并且通过油镜观察有髓内间质脂肪细胞,油滴越多,表示骨髓造血功能越差,表面有暗红色,沙粒样感觉,则表示有核细胞较多,可见造血功能低下或者标本被稀释。

吴芹等［5］在再生障碍性贫血与骨髓液稀释细胞形态学的鉴别诊断中发现,中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞比值非常重要,正常情况下比值在(1.67∶1),当二者比值大于(1∶13)为骨髓稀释,并非造血细胞减少。以上研究结果与本研究结果相同。本研究选取50 例再生障碍性贫血患者的骨髓涂片和50 例骨髓液稀释的涂片进行比较,结果显示,观察组患者骨髓片中的粒系早幼、中幼、晚幼、杆状核、分叶核细胞均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者骨髓片中的粒系原始细胞及红系细胞比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者的骨髓涂片中,骨髓小粒占比84.0%、油滴占比92.0%均高于对照组的4.0%、12.0%,血凝块占比0、颜色鲜红占比0 均低于对照组的96.0%、92.0%,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。钱小鸿等［6］在骨髓增生异常综合征与巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血的细胞形态学对比分析中指出,骨髓油滴和小粒是鉴别再生障碍性贫血与其他血液疾病主要的鉴别点。陈玉兰等［7］在骨髓油滴和小粒在再生障碍性贫血诊断和鉴别诊断中的意义中指出,骨髓液稀释骨髓片外观表现为有凝块,凝块颜色相比于再生障碍性贫血的涂片要鲜红,并且增生减低,活跃出现在个别情况,非常少见,偶有巨噬细胞,完全混血会出现巨核细胞常缺如。以上研究结果与本研究相同。

综上所述,在临床工作中应该避免由于技术问题造成的骨髓稀释,发生再生障碍性贫血的诊断错误,检验人员应该加强学习,提高操作技术,提高诊断的准确性,并且学习与临床实践相结合提高操作水平和鉴别水平,对再生障碍性贫血以及骨髓液稀释做出正确的判断,在有需要时进行骨髓活检、免疫学、分子生物学技术等检测方法来提高诊断的准确率。但是本研究收录的样本较少,说服力欠佳,希望广大同仁继续进行本方面研究,多收录样本,为临床诊断提供依据。