青海海南州地区藏、汉族颈动脉斑块与Hcy及hs-CRP的比较※

王兰桂，黄 茜，铁婷婷，旦 祥，杨占银，胡 艳，林 涛

(1.青海大学附属医院神经科，西宁 810001；2.海南州人民医院，海南州 813000)

有研究发现，高原低氧可致脂质代谢异常、巨噬细胞过度聚集、血管再生、炎性相关因子和低氧诱导因子表达，使动脉粥样硬化发生、发展[1]。我们的前期研究结果表明，在高原缺氧环境下，动脉粥样硬化性脑梗死患者血浆高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reaction protein，hs-CRP)水平增加[2]。然而高原地区藏、汉族人群引起动脉粥样硬化的危险因素及诱发机制有所不同，玉树地区藏族健康体检人群总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇等水平高于汉族[3]，藏族脑梗死患者血浆氧化低密度脂蛋白水平高于汉族脑梗死患者[4]。本研究拟观察、分析青海海南地区藏、汉族颈动脉斑块发生与血浆同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)和hs-CRP的水平关系及民族间差异。

1.对象与方法

1.1 对象

采用随机整群抽样法筛查在青海海南地区居住20年以上且40岁以上的有不同卒中危险因素和不同生活方式的藏、汉族居民700余例，从中选取350例作为研究对象，剔除不愿参与问卷调查、体格检查(包括抽血、彩色多普勒超声检查)或上述检查信息不全者32例，最终纳入研究对象318例，其中藏族171例[男89 例，女82 例，年龄42～79(61.5±15.1)岁]、汉族147例[男 75 例，女 72 例，年龄44～80(62.3±16.4)岁]。使用卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表分组：低危组[男58例，女52例，年龄41～71(56.7±12.0)岁，藏族60例，汉族50例]；中危组[男56例，女50例，年龄43～74(58.1±12.4)岁，藏族58例，汉族48例]；高危组[男54例，女48例，年龄44～72(59.1±12.5)岁，藏族53例，汉族49例]。

入组者均签订知情同意书，本研究经青海大学医学院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

入组标准：在海南地区居住20年以上且40岁以上的有不同卒中危险因素和不同生活方式的藏、汉族居民。排除标准：(1)既往有卒中和短暂性脑缺血发作史患者；(2)数据不全者；(3)有严重的全身性或其他内科疾病，或近1周内有感染史者；(4)因年龄、文化水平低等不能配合检查或问卷调查者。

1.3 研究方法

1.3.1 资料收集方法：收集被筛查者的临床基线信息，包括年龄、性别、居住高海拔年限、教育程度、既往病史和合并高血压病(未服用降高血压药物时，非同日3次静息后测量收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg；既往有高血压病史目前正在服用降压药[5])、糖尿病[空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/L或有明确糖尿病病史[6]]、血脂异常[总胆固醇(TC)>5.72mmol/L，三酰甘油(TG)>1.70mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.64mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<0.91mmol/L[7]]及吸烟(吸烟>10支/d，持续5年以上)、锻炼、卒中家族史等情况。

1.3.2 调查方法：由统一培训并参加既往卒中筛查工作的本科临床医师参照《2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术规范》，以面对面的方式逐一进行问卷调查、体格检查和血糖、血脂化验(均采用快速检测仪器)。对8项危险因素{高血压病或正在服用降压药；心房颤动；吸烟；血脂异常；糖尿病；缺乏锻炼(锻炼标准为每周锻炼超过3次，每次超过30 min，持续时间超过1年 )；明显超重或肥胖[体质量指数(body mass index，BMI)≥26kg/m2]；有卒中家族史}进行卒中危险因素风险评估(每项为1分)。卒中危险因素风险评估≥3分评定为卒中高危人群；风险评估<3分，但有高血压病或糖尿病或心房颤动等慢性病者评定为卒中中危人群；风险评估<3分，且无高血压病或糖尿病或心房颤动者评定为卒中低危人群。

1.3.3 血样采集与保存方法：将清晨空腹肘静脉血5 mL 2份(其中1份置BD真空采血管，K3-EDTA 抗凝)离心(3000r/min，10min，离心半径8cm)后所获血浆冷冻保存于冰箱(-30 ℃)，采用北京九强生物公司GS181Z2试剂利用循环酶法测定血浆Hcy水平(正常值：3～12μmol/L)、德国西门子医学诊断产品有限公司OQIY21试剂利用散射比浊法测定血浆hs-CRP水平(正常值：0～3 mg/L)。

1.3.4 颈动脉彩色多普勒超声检查方法：按《中国脑卒中血管超声检查指导规范》[8]，应用深圳迈瑞公司M7Series便携式彩色超声诊断仪测量双侧颈总动脉内-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，IMT>1.0 mm 定义为增厚，IMT>1.3 mm 定义为斑块。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 藏、汉族居民颈动脉斑块检出率比较

318例居民中，71例检出颈动脉斑块，检出率为22.3%，其中藏族颈动脉斑块检出率为26.9%(46/171)，汉族检出率为17.0%(25/147)，藏族检出率高于汉族，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 藏、汉族居民颈动脉斑块检出率比较情况表[例(%)]

2.2 藏、汉族颈动脉斑块阳性居民与阴性居民相关指标比较

藏、汉族居民中，与颈动脉斑块阴性者比较，阳性者血浆FBG、TC、HDL-C水平无统计学差异(P>0.05)，而血浆Hcy、hs-CRP、TG、LDL-C及IMT增高，差异均有统计学意义(P<0.05)；与汉族阳性者比较，藏族阳性者血浆TG、LDL-C、IMT、FBG、TC及HDL-C水平无统计学差异(P>0.05)，而血浆Hcy增高、hs-CRP降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与汉族阴性者比较，藏族阴性者血浆TG、LDL-C、IMT、FBG、TC水平无统计学差异(P>0.05)，而血浆Hcy增高、hs-CRP和HDL-C水平降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 颈动脉斑块阳性和阴性者相关指标比较情况表

续表：

2.3 IMT与各指标相关性分析

Pearson相关性分析显示，藏、汉族居民IMT与血浆Hcy、hs-CRP、LDL-C水平呈正相关，与TG水平无相关性。见表3。

表3 IMT与各指标相关性分析情况表

2.4 多因素Logistic回归分析

以颈动脉斑块形成为因变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，血浆Hcy和hs-CRP水平、IMT是藏、汉族居民颈动脉斑块形成的独立危险因素。见表4～5。

表4 藏族居民颈动脉斑块形成危险因素Logistic回归分析情况表

表5 汉族居民颈动脉斑块形成危险因素Logistic回归分析情况表

3.讨论

本研究发现，青海海南地区藏族颈动脉硬化发生率高于汉族，藏族血浆Hcy水平高于汉族，血浆hs-CRP水平低于汉族。提示，血浆Hcy、hs-CRP水平影响颈动脉斑块发生。

探讨颈动脉粥样硬化斑块的发生及其影响因素对防治脑卒中有重要作用。有关颈动脉粥样硬化研究结果提示，年龄≥50岁的居民中，颈动脉粥样硬化斑块检出率为52.6%，影响颈动脉粥样硬化因素有不良生活方式、高血压病、糖尿病、血脂异常等[9]。我们观察发现，青海海南地区居民颈动脉粥样硬化斑块检出率为22.3%，检出率低与我们研究中纳入研究对象为40岁以上居民及除外既往已发生脑卒中和TIA患者有关。其中发现藏族颈动脉硬化斑块检出率高于汉族，查阅文献，既往无类似报道，今后工作中需要扩大样本量进一步观察。

Casado-Naranjo I等发现[10]，亚临床颈动脉粥样硬化与血浆Hcy水平和遗忘性轻度认知功能障碍有明显关系。还有研究发现，高水平Hcy与颅内动脉硬化斑块性质有关，联合评价(Hcy水平和动脉硬化斑块性质)有助于对缺血性卒中进行危险分层[11]。陈伟君[12]发现，叶酸联合维生素B12治疗可有效改善高血压合并高Hcy患者颈动脉硬化情况，且降低Hcy水平，促进血脂代谢恢复正常。以上结果均提示血浆Hcy影响颈动脉硬化发生。我们观察发现，颈动脉斑块阳性组血浆Hcy水平明显高于颈动脉斑块阴性组，颈动脉斑块与血浆Hcy水平呈正相关，血浆Hcy在青海海南地区动脉硬化发生中起着重要作用，同时发现藏族人群血浆Hcy水平明显高于汉族人群。类似研究报道有[13]，青海高原藏、汉两民族H型高血压患者血浆Hcy、叶酸是颈动脉内膜-中层厚度增加的影响因素，高原藏族H型高血压患者血浆Hcy水平高于汉族。刘毓刚等[14]发现，西南地区藏族人群血浆Hcy水平均高于彝族及汉族同性别同年龄阶段组。推测其机制可能与藏族饮食习惯以肉类高蛋白、高脂肪为主，同时嗜酒，摄入较少绿叶蔬菜及植物蛋白等有关。有关血浆Hcy参与动脉粥样硬化可能机制如下，Hcy增加氧化应激及其信号通路，导致血管炎性反应，还通过内质网应激引起血管损害，同时分别通过DNA去甲基化和甲基化上调病理基因和下调保护基因引起血管损害[15]。

血浆hs-CRP作为临床上常用监测炎症反应的因子，参与动脉粥样硬化发生的过程。一项长达13年的研究结果显示，CRP与动脉粥样斑块的检出率、总斑块面积有关[16]。关于颈动脉斑块形成与血浆hs-CRP关系的研究结果有，对糖尿病患者随访3.8年后发现，血浆hs-CRP水平和颈动脉内-中膜厚度及颈动脉斑块发生相关[17]；Huang X等[18]的研究发现，hs-CRP水平与无症状性颈动脉狭窄相关。我们的既往研究结果显示，高原缺氧环境下，动脉粥样硬化性脑梗死患者血浆hs-CRP水平增高[2]。本研究发现，颈动脉斑块阳性组血浆hs-CRP水平明显高于阴性组，藏族血浆hs-CRP低于汉族，查阅文献，既往无类似研究和报道，今后工作中需要扩大样本量进一步观察。

本研究不足之处，未观察不同高海拔地区藏、汉族不同脑卒中危险人群，未设平原地区对照组，样本量偏小。