依折麦布联合阿托伐他汀在急性心肌梗死调脂治疗未达标患者中的疗效观察

吴永辉，任凤学

急性心肌梗死（AMI）是心血管内科的常见病，研究表明，他汀类药物不仅可降低低密度脂蛋白（LDL）水平，起到调节血脂、稳定斑块的作用，还可以抗炎、抗氧化、改善血管内皮细胞功能，起到心肌保护作用[1]。尽管该药对患者血脂达标有一定作用，但增加其剂量时，对血脂的改善情况不明显[2，3]，因此选择一种合理且能联合应用的药物可能会取得更好的效果。依折麦布是临床上首个应用的胆固醇吸收抑制剂，可附着在小肠上皮细胞，通过抑制小肠对胆固醇的吸收使向肝脏运输胆固醇降低，从而降低LDL水平[4]。研究表明，依折麦布联合中强度他汀类药物可有效降低胆固醇水平，且患者耐受性较好[5-8]。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象选择2017年9月至2018年12月于航空总医院心血管内科住院治疗的AMI患者178例，其中男性114例（64.1%），女性64例（35.9%），年龄55～70岁，平均年龄（61.87±6.39）岁。所有患者入院后立即检测血脂水平，给予阿托伐他汀钙20 mg（辉瑞制药有限公司，规格20 mg/片），每晚顿服，14 d后检测血脂水平，根据血脂水平分为血脂达标组（A组）82例和血脂未达标组96例；A组继续给予阿托伐他汀钙20 mg/d治疗至90 d；未达标组随机分为B组48例和C组48例，B组继续阿托伐他汀钙20 mg/d治疗至90 d，C组联合应用阿托伐他汀钙20 mg/d和依折麦布（赛诺菲公司，10 mg/片）10 mg/d，疗程76 d。各组组间性别、年龄分布、病程和既往史等，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选与排除标准入选标准：年龄18～80岁；

经冠状动脉造影确诊的AMI患者；所有患者及家属对本研究均知情同意，研究经我院伦理委员会批注。排除标准：重要器官功能衰竭或系统感染，或肝酶、肌酶升高（肝酶＞正常参考值上限、肌酸激酶＞3倍正常参考值上限）；已知对他汀、依折麦布不耐受或过敏；发病前2周曾应用他汀类或依折麦布药物。

1.3 观察指标血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白B（ApoB）。血脂达标标准：参照2016年《中国成人血脂异常防治指南》标准，LDL-C＜2.6 mmol/L，TC＜3.4 mmol/L（高危者），LDL-C＜1.8 mmol/L，TC＜2.6 mmol/L（极高危者）。

1.4 安全性方面患者在治疗期间如因应用阿托伐他汀而引起肌痛、肌酸激酶升高至正常值10倍以上或肝酶升高至正常值3倍以上，或出现严重胃肠道反应、过敏反应等立即停药并行临床观察。

1.5 统计学方法本研究采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验或配对t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线情况比较A、B、C三组在治疗前基线情况及血脂水平无统计学差异（表1）。

表1 达标组与未达标组基线情况比较（±s）

表1 达标组与未达标组基线情况比较（±s）

注：TC：血清总胆固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

组别 例数 男（%） 年龄（岁） TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）达标组 82 53（63.1） 60.4±8.1 6.32±2.24 3.36±3.10 4.46±2.35 1.02±0.36未达标组 96 61（63.5） 61.±9.4 5.97±2.98 3.21±3.16 4.40±2.45 1.09±0.44 P值 0.39 0.51 0.26 0.34 0.50 0.43

2.2 三组治疗后血脂水平比较达标组和未达标组，经14 d治疗后血脂水平改善均有统计学意义（P＜0.05）；治疗至90 d时，C组患者较B组血脂水平改善差异有统计学意义，C组患者HDL水平较前增高，差异有统计学意义（表2）。

表2 达标组与未达标组治疗前、后14 d血脂水平比较（±s）

表2 达标组与未达标组治疗前、后14 d血脂水平比较（±s）

注：TC：血清总胆固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；与治疗前比较，aP＜0.05，与治疗后14 d比较，bP＞0.05

组别 例数 TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）治疗前 治疗后14 d 治疗前 治疗后14 d 治疗前 治疗后14 d 治疗前 治疗后14 d达标组 82 6.32±2.24 3.32±2.24a 3.36±3.10 1.61±2.23a 4.46±2.35 1.86±0.35a 0.86±0.36 0.90±0.24b未达标组 96 5.97±2.98 4.27±2.41a 3.21±3.16 2.24±2.50a 4.40±2.45 2.44±0.29a 0.96±0.44 1.01±0.11b

2.3 不良反应C组患者出现头晕2例，恶心1例，不良反应发生率为 6.25%；B组头晕1例，恶心1例，不良反应发生率为4.1%；A组头晕2例，恶心2例，不良反应发生率为4.2%。三组组间比较差异无统计学意义 （χ2=0.132，P=0.719）。三组患者均未出现过敏、肌痛、肌酸激酶升高等不良反应。

3 讨论

AMI的病因主要是冠状动脉（冠脉）粥样硬化，病理改变的基础是血脂升高、血液黏稠、血流动力学指标异常等[9，10]。调查发现，绝大多数AMI患者的血脂水平均有不同程度的升高[11-15]。阿托伐他汀是选择性HCMG-CoA还原酶抑制剂，可阻断羟甲戊酸的代谢，不但能减少细胞内胆固醇的合成，反馈性的对细胞膜表面LDL受体产生刺激，而且可清除过多的胆固醇，从而达到降低血脂的目的。此类药物可通过降低血脂水平控制AMI患者冠脉病变进程。胆固醇吸收抑制剂——依折麦布可选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，达到降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇存储量的目的。本研究发现其与阿托伐他汀联用可协同发挥作用，不仅可使血脂未达标患者的血脂尽早达标，还可增加HDL，抑制AMI患者的冠脉病变，降低炎症反应，弥补单用他汀类药物降脂的局限性。本文中三组不良反应发生率比较，无显著性差异，证明联合用药不增加其不良反应，有一定安全性。但本研究选取病例较少，持续时间短，尚需进行大规模长期临床研究，以便进一步评价其有效性和安全性，及远期临床获益情况。

表3 三组治疗14 d及治疗至90 d血脂水平比较（±s）

表3 三组治疗14 d及治疗至90 d血脂水平比较（±s）

注：TC：血清总胆固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；与治疗14 d比较，aP＜0.05，与治疗90 d比较，bP＞0.05

组别 例数 男（%） 年龄（岁） TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）治疗14 d 治疗至90 d 治疗14 d 治疗至90 d 治疗14 d 治疗至90 d 治疗14 d 治疗至90 d A组 82 53（63.1） 60.4±8.1 1.61±2.23 1.57±2.24b 1.86±0.35 1.69±2.23b 1.86±0.35 1.74±0.42b 0.90±0.24 1.04±0.21b B组 48 30（62.5） 61.2±9.4 5.99±2.57 3.84±2.32a 3.16±3.16 2.21±0.11a 4.38±2.45 2.32±0.24a 0.91±0.24 0.95±0.27b C组 48 31（64.6） 60.9±7.9 5.89±2.86 3.01±1.24a 3.24±2.88 1.98±0.09a 4.24±2.52 1.68±0.19a 0.94±0.22 1.18±0.14a