急性ST段抬高型心肌梗死合并急性肺栓塞2例

张凤，郭海华，刘泽源，姜亚秋，冷吉燕

1 病例

病例1，患者男性，64岁，主因“心前区疼痛5 h”于2016年7月12日入院。患者5 h前突发心前区疼痛，伴大汗、呼吸困难，行心电图示急性广泛前壁、下壁心肌梗死（图1）。既往高血压病史30年，吸烟30年现已戒除。查体：脉搏96 次/min，血压155/87 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），呼吸22 次/min，神清，痛苦面容；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；肺部可闻及散在干湿啰音，未超过50%肺野；心率96 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：心电图：下壁、右室、正后壁导联可见病理性Q波，V1～V6导联T波倒置，V3～V6导联ST段抬高。血气分析（未吸氧）：PH 7.46，二氧化碳分压30 mmHg，氧分压65 mmHg；心肌损伤标志物：肌钙蛋白 11.80 ng/ml（参考范围0～0.05 ng/ml），肌红蛋白＞500 ng/ml（参考值0～107 ng/ml），肌酸激酶同工酶72.8 ng/ml（参考值0～4.3 ng/ml），脑钠肽782 pg/ml（参考值0～100 pg/m），D-二聚体 4380 ng/ml（参考值100～600 ng/ml）；肌钙蛋白I峰值95.8 ng/ml（参考值0～0.034 ng/ml）；肝肾功、血常规、凝血正常。入院诊断：冠心病 急性广泛前壁、下壁右心室、正后壁心肌梗死 Killip分级Ⅱ级。患者拒绝介入治疗，予以阿司匹林300 mg嚼服，依诺肝素钠4000 IU皮下注射，冠心病二级预防药物（阿司匹林100 mg 1/d，替格瑞洛 90 mg 2/d，立普妥 20 mg 1/d口服）。次日患者无不适，心脏彩超示：左房内径36×41×52 mm，右房大小43×54 mm，右室内径28 mm，左心室各节段搏动弥漫性减弱，三尖瓣口返流面积6.9 cm2，最大返流速度318 cm/s，PG：40 mmHg，肺动脉瓣最大流速57 cm/s，左心室射血分数37%。患者右房、右室增大，肺动脉压力升高，入院D-二聚体升高，不除外急性肺栓塞（PE），行肺动脉CTA可见双肺动脉干及分支栓塞（图2），继续目前抗凝治疗（依诺肝素钠4000 IU 1/12 h 皮下注射）。完善双下肢静脉彩超示右侧腓静脉血栓（急性期-亚急性期），筛查免疫相关化验排除免疫系统疾病导致的下肢深静脉血栓形成。出院后口服利伐沙班20 mg 1/d。3月后复查肺动脉CTA未见异常。

图1 病例1体表12导联心电图

图2 病例1肺动脉CTA及三维重建

图3 病例2体表12导联心电图

病例2，患者男性，74岁，主因“间断胸痛5年，加重伴呼吸困难2周”于2017年11月24日急诊入院。患者于5年前间断出现胸痛，未系统诊治，2周前于“上呼吸道感染”后出现胸痛加重，伴心悸、呼吸困难、大汗。既往体健，吸烟50余年，未戒。入院查体：脉搏80 次/min，血压107/70 mmHg，呼吸24 次/min，神清；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；双肺下叶可闻及干湿啰音，未超过50%肺野；心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：心电图示：V1～V3导联T波倒置，可见病理性Q波（图3）。血气分析（未吸氧）：PH 7.55，二氧化碳分压30 mmHg，氧分压49 mmHg；心肌损伤标志物：肌钙蛋白 0.44 ng/ml，肌红蛋白 236 ng/ml，肌酸激酶同工酶 4.6 ng/ml，脑钠肽：2590 pg/ml，D-二聚体＞5000 ng/ml；肝肾功、血常规、凝血常规正常。入院诊断：冠心病 急性前间壁心肌梗死 Killip分级Ⅱ级。患者拒绝介入治疗，给予阿司匹林300 mg嚼服，依诺肝素钠4000 IU皮下注射，应用冠心病二级预防药物（阿司匹林100 mg 1/d，波立维75 mg 1/d，立普妥20 mg 1/d 口服）。次日患者仍有胸痛、呼吸困难，查肌钙蛋白1.250 ng/ml，心脏彩超：左房轻度增大（前后径38 mm，左右径43 mm，上下径52 mm），室间隔、左室心尖部、左室侧壁下段、左室前壁中下段、左室下壁中下段、左室后壁下段搏动幅度减弱，三尖瓣口返流面积3.5 cm2，最大返流速度317 cm/s，PG：40 mmHg，肺动脉瓣口可见少量返流，最大返流速度220 cm/s，PG：19 mmHg，左心室射血分数38%。11月28日复查心电图无动态改变，血气分析（吸氧状态3 L/min）：PH 7.51，二氧化碳分压34 mmHg，氧分压57 mmHg。完善下肢静脉彩超：双侧小腿肌间静脉血栓（急性期），右侧腘静脉血栓合并静脉石形成，左侧股浅静脉下段活动性血栓形成，左侧腘静脉、左侧胫后静脉、左侧腓静脉、右侧胫后静脉血栓形成（急性期），继续依诺肝素钠4000 IU 1/12 h皮下注射。后行肺动脉CTA示右肺下叶动脉及分支栓塞（图4）。完善免疫病相关检查后排除易栓症。出院后口服利伐沙班 20 mg 1/d。3个月后复查肺动脉CTA检查示血栓完全消散。

图4 病例2肺动脉CTA及三维重建

2 讨论

急性心肌梗死（AMI）和肺栓塞（PE）均是独立的危重疾病，二者有相似的临床表现，临床中易漏诊及误诊。AMI最常见病因为斑块破裂、侵蚀[1]。而PE常见病因是下肢深静脉血栓形成（DVT），PE的漏诊率、致死率和致残率较高[2]。这两种疾病的发病机制虽不相同，在极少数情况下，二者可同时出现。本文我们报道了急性ST段抬高型心肌梗死合并急性PE的危重患者2例，因及时识别并治疗急性肺栓塞，最终结局良好。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）典型症状为胸骨后或心前区压榨性疼痛，持续时间通常大于10～20 min，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射，常伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸酯类药物后不能完全缓解[3]，主要危险因素有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等。而PE临床表现多样，缺乏特异性，80%～90%的患者表现为呼吸困难，40%～70%表现为胸膜炎性疼痛，20%～56%为咳嗽，虽然PE患者常有低氧血症，但仍有40%的患者动脉血氧饱和度正常。PE主要高危因素为静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态，可为遗传性或获得性[2]。

本报道中2例患者既往均无反复动静脉血栓形成史及家族史，且免疫病相关检查无异常，排除易栓症[3]可能性。2例患者入院后发现下肢深静脉血栓形成，病例1既往有高血压、吸烟史，病例2既往有吸烟史，因动脉粥样硬化的危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟和肥胖也常是静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素，考虑患者在血管内皮损伤的基础上，因心肌梗死、心力衰竭需长时间卧床，且心力衰竭时下肢血流淤滞，二者共同作用使静脉血流淤滞风险增加，最终促使患者发生下肢深静脉血栓。当下肢血栓脱落时，可出现肺栓塞。病例1有右心室心肌梗死，易形成右心室附壁血栓，右心室血栓脱落可导致肺栓塞，但患者心脏彩超未见附壁血栓，考虑右心室血栓脱落导致的肺栓塞可能性小。遗憾的是，2例患者均不同意行冠状动脉（冠脉）造影术，所以未能了解其冠脉血管情况。

还有部分情况是PE的出现先于AMI，通常患者有先天性心脏结构异常-卵圆孔未闭（PFO）。长期以来，因其不引起心脏血流动力学改变，未能得到充分重视。近年来发现PFO与反常栓塞关系密切。当患者发生PE后，部分患者（约1/3）右心压力高于左心，来自静脉系统的血栓可通过卵圆孔进入左心，流入体循环，进而堵塞冠脉[2]。另外一种情况是当栓子阻塞肺动脉及其分支达30%～50%时，在机械阻塞、神经体液因素（血栓素A2和5-羟色胺的释放）及低氧血症的共同作用下，肺血管阻力增加引起右心负荷增加，室间隔左移，左心舒张早期充盈受限，进而引起心输出量下降。右心室压升高及心输出量减少使冠脉低灌注，进而出现右心室心肌梗死[2]。病例1有右心室心肌梗死，因未行冠脉造影术，仍不能排除右心负荷增加引起的冠脉低灌注。病例2为前间壁心肌梗死，暂不考虑该可能性。

总之，在AMI合并急性PE时，极易漏诊PE，临床工作中，对于AMI同时存在心力衰竭、卧床时间＞72 h、年龄＞61岁、体质指数（BMI）＞25 kg/m2、肺部感染和中央静脉通路时，在心肌梗死治疗后患者仍有不能解释的胸痛、呼吸困难、低氧血症及D-二聚体升高时，要考虑PE可能性，及时识别、诊断与治疗可改善患者预后。