2019 ESC慢性冠脉综合征指南解读

谷云飞，刘彤

冠状动脉疾病（Coronary artery disease，CAD）是一种以心外膜冠状动脉（冠脉）内动脉粥样硬化斑块积聚为临床特征的疾病。CAD可因生活方式改变、药物治疗、介入干预等因素影响而出现的不同阶段。特别是根据斑块的稳定与否可出现不同临床表现，多数患者可在急性冠脉综合征（ACS）发作后长期处于稳定状态，这类患者的临床评估与管理对于改善预后具有重大意义，需要临床医生更加规范，且有指南可循，因此2019年ESC相关专家首次提出慢性冠脉综合征（CCS）的概念并制订相关指南，本文就该指南部分内容进行简要解读。

1 CCS的定义

CCS指除急性冠状动脉血栓形成为主的临床状态（如ACS）以外的其他CAD演变阶段。临床上确诊或疑似CCS的情况包括：①稳定型心绞痛症状，和（或）呼吸困难的疑似CAD患者；②新发心力衰竭或左心室功能障碍患者并疑似冠心病；③ACS患者无症状或症状稳定＜1年，或近期行血运重建者；④初次诊断1年以上或血运重建术后1年以上的无症状/有症状患者；⑤心绞痛患者疑似血管痉挛或微血管病变；⑥筛查时检测到的无症状CAD患者。

2 关于2019指南的最新推荐

2.1 基本检测、诊断和风险评估对于存在相关症状且临床评估不能排除CAD的患者，推荐初始使用针对缺血的无创功能学影像检查或冠脉CT血管成像（CTA）进行诊断（Ⅰ类推荐）。

推荐基于患者临床CAD可能性和患者自身可能影响诊断效果的特点、当地专家水平和可以获取的检测手段来选择初始无创诊断方法（Ⅰ类推荐）。

对于临床CAD高度可能且药物治疗难以缓解症状的患者，或者轻度运动出现典型心绞痛和临床评估高风险的患者，建议将侵入性血管造影检查作为替代检查手段。除非狭窄程度严重（血管狭窄＞90%），否则再血管化治疗前必须应用有创功能学检查评估狭窄严重程度（Ⅰ类推荐）。

对于无创检查诊断不确定的患者，应考虑联合功能评估的有创冠脉造影检查进行CAD的确定诊断（Ⅱa类推荐）。

如果其他非侵入性检查不确定或无法诊断，则应考虑将冠脉CTA作为侵入性血管造影的替代检查（Ⅱa类推荐）。

当存在广泛冠脉钙化，心律不规整，严重的肥胖症，无法配合屏气要求或任何其他可能影响成像质量的条件时，不建议使用冠状动脉CTA（Ⅲ类推荐）。

2.2 窦性心律CCS患者的抗栓治疗缺血事件风险高且出血风险不高的患者，应考虑在阿司匹林基础上增加第二种抗血栓药物以进行长期二级预防治疗（Ⅱa类推荐）。

2.3 房颤心律CCS患者的抗栓治疗当可以应用非维生素K拮抗的新型口服抗凝药（NOAC）的房颤患者开始口服抗凝治疗时，建议优先使用NOAC而非维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类推荐）。

对于房颤患者，男性CHA2DS2-VASc得分≥2和女性≥3者，建议进行长期口服抗凝药（OAC）治疗（NOAC或VKA，治疗范围的时间＞70%）（Ⅰ类推荐）。

对于房颤患者，男性CHA2DS2-VASc1分和女性2分者，考虑进行长期OAC治疗（NOAC或VKA，治疗范围的时间＞70%）（Ⅰ类推荐）。

2.4 经皮冠脉介入治疗（PCI）后伴房颤或其他需OAC指证患者的抗栓治疗对于可应用NOAC的患者，推荐NOAC（阿哌沙班5 mg bid，达比加群150 mg bid，依度沙班 60 mg qd，利伐沙班20 mg qd）优于VKA来联合抗血小板治疗（Ⅰ类推荐）。

患者出血风险高于支架血栓或缺血性卒中风险时，在单或双联抗血小板治疗基础上，应优先考虑联合利伐沙班15 mg qd，而非20 mg qd治疗（Ⅱa类推荐）。

患者出血风险高于支架血栓或缺血性卒中风险时，在单或双联抗血小板治疗基础上，应优先考虑联合达比加群110 mg bid，而非150 mg bid治疗（Ⅱa类推荐）。

无论所用支架的类型如何，如果支架血栓形成的风险较低，或者对出血风险的担忧高于对支架血栓风险的担忧，则应考虑在无并发症的PCI后，尽早停用阿司匹林（≤1周）以及继续使用OAC和氯吡格雷的双联治疗（Ⅱa类推荐）。

当支架内血栓形成风险大于出血风险时，应考虑使用阿司匹林，氯吡格雷和OAC进行≥1个月的三联治疗，并根据这些风险的评估在出院时确定总持续时间（≤6个月）（Ⅱa类推荐）。

在有VKA与阿司匹林和/或氯吡格雷联用适应症的患者中，应谨慎调整VKA的剂量，使INR值在2.0～2.5间且治疗范围内时间＞70%（Ⅱa类推荐）。

2.5 其他药物治疗推荐建议接受阿司匹林单药治疗，双联抗血小板治疗或OAC单药治疗且胃肠道出血风险较高的患者同时使用质子泵抑制剂（Ⅰ类推荐）。

降脂药物：如果最大耐受剂量的他汀不能达到血脂控制目标，建议与依折麦布合用（Ⅰ类推荐）。

降脂药物：对于极高风险患者，联合他汀类药物和依折麦布不能血脂达标者，建议与PCSK9抑制剂联合使用（Ⅰ类推荐）。

心血管不良事件发生风险很高的CCS患者应考虑使用ACEI（Ⅱa类推荐）。

CVD合并糖尿病患者推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，卡格列净、恩格列净、达格列净治疗（Ⅰ类推荐）。

CVD合并糖尿病患者推荐使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（利拉鲁肽或索马鲁肽）（Ⅰ类推荐）。

3 对于心绞痛和怀疑CAD患者的诊断处理的总体流程（图1）

图1 心绞痛和怀疑CAD患者的诊断处理流程

2019指南中推荐第1步评估患者症状与体征，要进行详细的病史询问，鉴别其他疾病，确定CAD的可能性，并区分CCS和ACS，以便进一步处理；第2步考虑患者的合并疾病以及生活质量，来决定下一步的检查手段；第3步进行基础检查，包括静息心电图/动态心电图、血液学检查、心脏彩超、胸片等等；第4步评估CAD的验前概率（PTP）和临床可能性。第5步根据患者自身情况、CAD可能性以及初始评估选择合适的诊断方法，如冠脉CTA或包含功能学检查的冠状动脉造影。第6步是基于症状和风险评估来选择最佳治疗方案。

4 指南中部分值得关注的内容

4.1 对于静息及动态心电图检测即使患者静息心电图没有明显复极异常改变，下列情况也可间接提示存在CAD，如既往心肌梗死（病理性Q波）或传导异常（主要是左束支传导阻滞和房室传导异常）。胸痛患者伴房颤较为常见，室上性快速性心律失常发生ST段压低并不能预测患者存在阻塞性CAD。

长时程的动态心电图监测和记录并不能用来替代负荷心电图。在某些心绞痛发作与运动无明显相关的患者中可选择12导联动态心电图诊断。动态心电图监测可能会显示CCS患者无症状心肌缺血的证据，但不提供运动负荷心电图不能获得的诊断和预后信息。女性患者动态心电图检查时缺血改变较常见，但与运动负荷心电图的结果无明显相关。

胸痛且怀疑心律失常的患者推荐行动态心电图检查（Ⅰ类推荐），疑诊变异型心绞痛的患者可考虑行动态心电图检查（Ⅱa类推荐），疑诊CCS的患者不建议将动态心电图作为常规检查（Ⅲ类推荐）。

4.2 关于CAD的验前概率（PTP）和临床可能性的评估新指南中采用基于年龄，性别和症状特征的简单预测模型来进行PTP的评估，具体见图2。多项研究表明，与既往方法相比，新的PTP评估方法其概率是既往方法的1/3左右。PTP的高估是导致有创和无创检查诊断率较低的重要因素。根据新指南推荐的模型进行评估，可降低PTP数值，从而减少疑诊CAD患者非必要的无创和有创检查，当然根据国家和地区不同，对于PTP的评估可能需要适当修正。对于PTP＜15%的患者而言，其临床预后大多较好（年心血管死亡或心肌梗死发生＜1%），对于此类患者延迟常规冠状动脉检查也是相对安全的。PTP＜5%的患者存在CAD的可能性较小，如存在明确依据，可予以相关诊断检测。

图2 基于年龄、性别及症状评估CAD的PTP

新指南中同时指出，在上述年龄、性别和症状评估基础上，如果存在CVD的其他危险因素，如家族史、高脂血症、糖尿病、高血压、抽烟及其他不良生活方式等可能会增加PTP数值，如存在心电图中Q波，ST段或T波改变、左室功能不全、冠状动脉钙化等也会提升PTP，但如何将上述更多参数整合至PTP预测模型目前尚不明确，指南中推荐参照图3进行CAD可能性的评估，尤其对于PTP5%～15%的患者而言，在PTP基础上联合上述参数进一步评估尤为重要。

图3 CAD临床可能性的评估

4.3 选择合适的检查手段对于CAD高度可能、药物治疗症状无法改善或低运动耐量发作典型心绞痛的患者，应直接接受有创冠脉造影检查。对于临床评估无法排除CAD的患者，推荐无创检测方法明确诊断及评估风险。新指南建议使用无创功能影像学检查或解剖影像学（CTA）作为初始诊断检查方法，即临床评估无法排除CAD的症状性患者，推荐CTA或无创功能影像学检查作为首选检查方法，均为Ⅰ类推荐。

CTA对于有创冠脉造影的狭窄病变有较高的准确性，无论CTA或冠脉造影提供的均为解剖学诊断，对于狭窄程度50%～90%的病变都可能没有功能学意义，即可能不会诱发心肌缺血，因此，除非造影狭窄程度超过90%，其他情况均推荐进行无创或有创的功能学评估，对于治疗决策的判定以及确定再血管治疗的靶病变，CT基础下的FFR并不劣于冠脉造影中的FFR检查。

关于运动心电图检查，新指南推荐使用影像学检查手段替代其作为诊断CAD的初始评估。仅当影像学检查不能获得时，才考虑选择运动心电图检查进行替代，同时需谨慎考虑其可能的假阳性和假阴性结果。因此，可在特定患者中考虑使用运动心电图，评估症状，ST段改变，运动耐量，心律失常，血压反应和事件风险等内容来完善临床评价。