ICD-11 诊断名称后组配应用

吴琛

（武汉大学中南医院 病案室，湖北 武汉）

1 国际疾病分类变迁

国际疾病分类作为疾病的有关健康问题的国际分类标准，是卫生信息标准体系的重要构成，从1855 年开始国际疾病分类目录从而139 个发展到今天ICD-10 国际疾病分类目录扩充到了12067 条。近几年我国根据临床需要的疾病的变更，又将目录增加到了3 万多种。

ICD-10 为固定名称预组配方法，即将疾病诊断名称根据疾病的表现、病因等医学术语用固定的组合与格式分类进行编码，提供给临床医生使用，医生在使用时为一种疾病选择一个疾病编码，医疗管理机构也以此制定疾病的统计分析报表与疾病付费标准。

随着医疗信息化管理的不断深入，过去由医生根据患者病情填写汉字的临床诊断名称，编码员编码，演变为医生选择ICD-10疾病目录名称与编码。但目前ICD-10 固定预组配编码方法不能适应当前疾病发展变化，与临床医生对疾病完整准确描述的需求，如：疾病明细部位、侧性描述与疾病的并发症描述等。在电子病历系统中医生只能借助系统提供的疾病的前后缀进行补充描述。由于前后缀术语填写的随意性，造成无法对这些术语进行分析，也极易造成医疗事故。

ICD-10 目录集无限扩充，极大地阻碍了临床医生使用，编码错误率越来越高，时常疾病拆分的现象。并对疾病统计分析产生不利影响，并极大地阻碍了疾病辅助诊断的发展。

2 ICD-11 目录编码特点

ICD-11 目录中收集了当前最新的疾病与医学知识，通过系统化方法创建了严格清晰的内容模型，并在此基础上建立基础组件、线性组合与组合式编码三种形式提供临床医生使用。

2.1 基础组件

是所有ICD 实体（包括疾病、综合、损伤、外因、体征和症状等）的总集[1]，它是组合线性组合与实现组合式编码的基础元素。基础组件中的主干码也可以直接提供医生使用。

2.2 线性组合

从基础组件中可构建其他所需结构的线性组合即预组配，并对其进行分类编码，如：NC32.2 尺骨干骨折，这些构建的疾病名称即编码直接提供给临床医生使用。

2.3 组合式编码

即医生在使用时，针对患者病情，使用多个基础组件或线性组合，来描述一个临床疾病名称，如：腰椎骨折&压缩性骨折&第一腰椎，编码为NB52.0&XJ778&XA3291。

ICD-11 扩展码：ICD-11 目录中还提供了X 章节，此章节为扩展码，收录了1 万多种医学术语，主要分为三类：第一类在主干编码的基础上补充疾病诊断信息，如：严重度、时间性与生命时期、侧性、解剖部位、组织病理学；第二类：对诊断进行进一步标识，如：主要情况、确诊方法等；第三类：对主干码诊断使用意义进行说明，如：既往疾病、家族疾病等。

2.4 主干码关联与约束

ICD-11 疾病目录，分为主干码与扩展码，主干码可以单独提供给医生使用。扩展码则需要依附于主干码，医生可以通过后组配生成临床诊断，如：主干码&扩展码，NC72&XK9K 右侧股骨骨折，主干码/主干码，9B10.21/5A11 2 型糖尿病性白内障。

在主干码与扩展码目录中又区分为有效码，一般情况下提供有效码给医生使用，无效码为ICD-11 目录的章节或类目。但在世界卫生组织官网上，无效码也可以进行配组，形成对应的临床诊断。

提供给医生的后组配组合式编码，必须遵循特定的医疗逻辑关联关系，形成约束条件下的组配数据元表提供医生选择。在世界卫生组织官网上已将此类关联关系呈现，供医生生成临床诊断时使用。此类约束关联关系，是按不同的树结构与相应的主干码进行绑定，再由医生选择。主干码与明细描述编码约束的之间关联关系存在一定的层次关系，例如第22 章“损伤、中毒或外因的某些其他后果”类主干码，必须需要附加23 章的“疾病或死亡的外因”类主干码，而主干码可以根据疾病进行进一步明细描述。

如世界卫生组织官网[2]上对“NA00 头部浅表损伤”，编码时可以得到以下结果（见图1）：

后 组 配 临 床 疾 病 编 码 : NA00&XJ652/NA07.0&XC5K&XC87&XC8W&XC4Y

主诊NA00 头部浅表损伤

特定解剖学→浅表损伤的类型→XJ652 磨损

关联诊断 NA07.0 脑震荡

瞳孔反应评分 XC5K 双瞳孔反应

GCS 睁眼评分 XC87 疼痛或伤害性刺激时无睁眼

GCS 运动评分 XC8W 疼痛或伤害性刺激时肢体异常屈曲

GCS 语言评分 XC4Y 说话语无伦次、答非所问

2.5 医生编码的必要性

从ICD-11 编码特点可以看到，一个临床疾病诊断，不仅包括了主要病因的主干码，也包括了很多与患者病因相关联的病情细节描述编码，形成了一个完整的临床诊断名称数据集。医师在诊断过程中根据病情，在ICD-11 目录引导下开立出完整的临床诊断数据集，而编码员则无法通过病历，完整地收集患者主要疾病相关的病情细节诊断。由此可见，原由医生开立汉字描述的诊断后，再事后由编码员进行编码已不再适用ICD-11 联合编码体系，与医疗精细化管理的需求。

另外由于临床路径的推广应用，医保付费的需求，辅助诊断的需求与结构化疾病诊断的数据挖掘，都需要医生在诊断过程，大量采集与收集患者病情信息，开立精确结构化的临床诊断名称。

3 ICD-11 后组配数据架构

通过对世界卫生组织官网疾病查询页面分析（见图一），主干码的联合编码即后组配，必须建立在相应约束目录下。不能由医生直接从ICD-11 目录中任意进行组合联合编码。

为了方便主干码后组配，需要建立诊断数据元字典表，维护相应的数据元名称，再与主干码进行后组配。诊断数据元名称一般为类目名称，也可以根据需要进行组合，如：“腿部骨折类型”。

另外为了提供医生常用目录，还需要建立医生与科室常用的主干码表与对应的主干码后组配表。

由于各表都有章节类目的层次关系，数据表设计时需要增加父节点字段，形成记录的树形结构，见图1。

图1 疾病诊断后组配数据架构

3.1 主干码表

保存ICD-11 目录，主要字段：序号、章节或编码、中文名称、疾病描述、疾病包含、疾病排除、有效码标志、父节点、拼音码。

根据目录结构，维护每条记录父节点与相关信息。使用时，用户可以利用编码、中文或拼音首字母查询。

在世界卫生组织官网中的目录，会出现多重层次的树结构。如：“EA60.0 皮下组织真菌感染”，下一层为“1F2B 洛博芽生菌病”等疾病，在主干码表维护也要进行相应关联。

3.2 扩展码表

保存ICD-11 目录中的扩展章节条目，数据结构与主干码表一样，根据世界卫生组织官网目录层次结构，补充空白的章节编码，维护父节点字段与拼音码。

对于没有收录到目录中的诊断术语，可以使用无编码形式引入到扩展诊断目录中，如：产次、孕次等。联合编码时，直接使用汉字。

3.3 诊断数据元字典

诊断数据元：即将一组相关的诊断名称值域组成一组，被医生调用选择的诊断名，并为诊断数据元配置一个对应的诊断数据元组名称。如：“骨折的类型”诊断数据元下包含“XJ778 压缩骨折”、“XJ69V 脱位骨折”等值域。

此表主要字段：诊断数据元ID 号、诊断数据元名称、诊断数据元的主次标识、数据元素ICD-11 值域编码、值域名、值域的临床诊断名称、父节点。参考世界卫生组织官网与临床需求，维护保存相应记录，或树结节点名称。如：特定解剖学、产生伤害的物体或物质、发生地、损伤类型等节点。

3.4 主干码后组配表

参考世界卫生组织官网与临床需求，在诊断数据元字典，选择相关联的诊断数据元字典表中的数据元ID 号与主干码进行绑定。

3.5 医师科室常用字典

在医生使用的过程中，医生可以将已选择的诊断名称集，保存到科室常用主干码后组配表中，方便医生快速定位。

4 效果分析

通过对ICD-11 主干码条目进行事先统一诊断名称数据元配组，极大地方便了临床医生根据病情灵活选择关联的诊断名称，开立出符合病情的诊断名称数据集。

线性组合编码，不需要大量扩充疾病的预组配线性组合与编码，医生在开立诊断时不需要对大量的条目进行检索，防止了逻辑错误的诊断疾病名称与疾病拆分的出现，减少了因临床诊断名称不明造成的医疗事故。由于使用联合线性组合疾病编码，为辅助诊断与数据分析提供了更加灵活的数据利用基础[3-4]。

对照世界卫生组织官网，事先对ICD-11 条目进行预配组，工作量大、专业性强，但这种一劳永逸的基础工作，将极大地促进ICD-11 目录应用的规范性。

ICD-11 因具有巨大优势将成为健康中国建设中新的健康信息标准，但从ICD-10 到ICD-11 编码形式发生了重大变化，实际应用环境下编码的转换是一项涉及面广、有难度的工作，需要全面评估，审慎笃行，以保证ICD-11 在中国平稳落地[3]。