改良脊柱内镜技术治疗退行性腰椎管狭窄症疗效观察

王丛，肖涛，靳鹏，谢承成，胡俊，龙正富，吴镇，董姜，梁文杰，李玉华

（毕节市第一人民医院，贵州 毕节）

0 引言

传统脊柱内镜技术包括经侧方椎间孔TESSYS(Thomas Hoogland endoscopy spine systems )技 术 和 后 方 椎 板 间ILESSYS(interlaminar endoscopy spine system)技术。近年来随着技术的逐步成熟和器械的改进，其适应症逐步扩展至治疗退行性腰椎管狭窄(DLSS)。经皮脊柱内镜治疗DLSS 具有微创、恢复快、卧床时间短、费用低，疗效确切的特点。这些优势使广大老年患者容易接纳，成为老年退行性腰椎管窄症患者的首选[1]。本院在前期技术积累下，结合脊柱外科理念对以介入理念为基础的TESSYS和ILESSYS 技术进行改良，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2019 年7 月收治16 例DLSS 患者。男性9 例，女 性7 例；年龄40～74 岁，平 均55 岁；病程3～60 个月，平均8 个月。腰2/3 1 例，腰4/5 9 例，腰5/骶1 6 例。术前腿痛VAS 评分( 7.3±1.1)分，ODI 术前(35.6±5.4)分。

纳入标准：①接受改良侧路和后路脊柱内镜技术治疗患者；②具有一侧或双下肢神经源性间歇性跛行、下肢疼痛麻木等症状；③入院MRI、CT 检查示责任节段椎管狭窄；④保守治疗3 月无效；⑤无腰椎失稳者。

排除标准：①一般情况极差，无法耐受手术，明显手术禁忌者；②腰椎滑脱＞Ⅱ度；③＞2 个节段腰椎管狭窄患者;④责任节段既往有手术史者；⑤精神异常无法配合手上者。

1.2 方法

患者俯卧位，垫软垫，腹部悬空，C 臂定位责任间隙，常规消毒铺无菌巾。

腰5/骶1 节段应用改良ILESSYS 技术：棘突旁1.0cm 为进针点，1%利多卡因注射液逐层致关节突局醉，18G 针穿刺至患侧腰5/骶1 关节突处，透视针尖于关节突偏内侧，侧位于椎管外，拔除针芯，插入1.0mm 克氏针轻度敲击固定克氏针于骨质。以克氏针为中心行约8mm 切口，扩张管逐级扩张，插入锥形导杆，沿导杆置入7mm 工作通道在工作通道与锥形导杆间反向旋转置入6.5mm环锯磨除腰5/骶1 关节突关节内侧1/4 部分，行椎板间扩大成形术，C 臂环锯尖端正位紧贴关节突关节，侧位于椎管后缘平棘突根部连线处；20G 穿刺针0.5%利多卡因注射液局麻后纵韧带；接脊柱内镜，椎板咬骨钳镜下沿边缘适当切除部分关节突及椎板致黄韧带外缘并破黄，椎管后壁彻底减压后镜下工作通道置入椎管内；射频电凝彻底止血，小心分离，充分暴露硬脊膜及神经根，轻柔旋转工作通道致硬膜囊、神经根腹侧，根据椎间盘突出情况必要时行突出髓核摘除，射频电凝行椎间盘内射频消融，纤维环破口处电灼成形术。

腰4/5 节段以上应用改良TESSYS 技术：进针点较传统TESSYS 稍偏内2-3cm，以责任阶段下位椎体上关节突尖端与上位椎体下关节突构成的关节间隙为穿刺靶点，6.5mm 环锯时可行多次椎间孔成形，C 臂示环锯尖端正位不超过上下椎弓根连线，侧位于椎管后缘平棘突根部连线处；必要时镜下使用枪式咬骨钳进一步咬除上关节突腹侧，以不超过关节突1/4 为准；咬除增生黄韧带，打开神经根管和侧隐窝，余步骤同后路。

术中减压以硬膜囊、神经根松弛，自主搏动恢复为标准。探查中央椎管、侧隐窝及神经根管减压彻底，无活动出血后缝合切口。术毕。

1.3 临床疗效评价指标和标准

由两名医师分别对接受改良侧路和后路脊柱内镜手术的DLSS 患者术前，术后即刻、3 个月、末次随访腿痛症状进行视觉模拟评分(VAS)评分[2]进行评估。上述不同时段使用Oswestry 功能障碍指数（ODI）问卷调查评估患者腰腿功能障碍情况。术后末次随访采用改良MacNab 评分[3]对患者进行术后整体临床疗效评估。

1.4 相关数据统计学分析

测量数据通过“SPSS 23.0”进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，术前后不同时间采用t 检验分析。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

16 例患者均得到随访。术后即刻、3 个月、6 个月腰腿痛VAS评分和ODI 评分，均较术前明显改善，有统计学意义( P＜0.05)。术后6 个月按MacNab 标准评定治疗效果，优63%（10/16)，良25%(4/16)，可12%(2/16)，差0%（0/16)，优良率88%。

表1 手术前后患者VAS 和ODI 评估比较

3 讨论

DLSS 是随年龄增大，椎间盘退变，韧带肥厚，椎体后缘增生，关节突内聚，椎管内有效容积缩小，马尾和神经根受压，所致以神经源性间歇性跛行为特有症状的一种退变型疾病，对患者正常工作及生活产生严重影响[4-6]。Minamide 等[7]通过对34 例DLSS患者长达10 年的随访研究，建议此类患者应尽早手术治疗。2003年,Hoogland 提出“out-in”为核心的TESSYS 技术，可有效切除突入和游离椎管内的髓核组织，清除椎体后缘增生骨质、内聚的关节突关节、黄韧带。谭海涛[8]等研究表明TESSYS 技术治疗椎管狭窄症合并椎间盘突出老年患者疗效优于传统手术，术后并发症发生率较低。但该技术需透视下精准穿刺，透视次数多，操作难度大，对术者要求高，学习曲线长;另外，对于腰5/骶1 节段，由于双侧髂嵴阻挡，经椎间孔技术穿刺困难。2005 年,Ruetten 通过完全内镜下经椎板间隙入路(ILESSYS)行腰椎侧隐窝狭窄减压，为腰5/骶1 节段DLSS 的治疗提供了新的思路。 2011 年，Komp 等[9]使用ILESSYS 技术治疗74 例侧隐窝和中央管狭窄症患者，经过2年随访优良率达93.6% 。ILESSYS 技术通过穿刺直接进入椎管，接触甚至牵开神经根、脊髓，相对经椎间孔入路局麻下患者疼痛不适较为明显，脊髓、神经根损伤、硬膜囊破裂发生率相对稍高。破黄方式由盲视行直接破黄和镜下可视破黄，前者破黄效率较高，但硬膜囊、神经根损伤可能性较大，后者相对安全，但效率较低。

本研究以精准医学靶点直接减压和间接减压相结合的创新理论做指导；通过责任节段关节突关节间隙为穿刺靶点，多次成形的改良TESSYS 技术。避免了以上关节突尖端为穿刺靶点进行椎间孔成形时环锯容易滑脱、无法有效成形，有效降低了穿刺难度，减少透视次数；在不破坏脊柱稳定性的前提下达到最大程度的椎间孔成形，侧隐窝减压，增加术中工作套管的活动范围，有效中央管减压。腰5/骶1 节段DLSS 患者，行关节突关节内侧＜1/2和部分椎板通过环锯成形后，镜下破黄韧带置入工作通道的改良ILESSYS 后路椎板间技术在高效清除肥厚黄韧带的同时减少对硬脊膜、神经根的损伤。

本研究中共纳入16 例接受改良TESSYS 和改良ILESSYS 技术的DLSS 患者,术前与术后不同时期VAS 评分、ODI 评分均有明显统计学差异，MacNab 优良率达88%，与国内外研究结果相符。并发症发生率与辛志军等[10]研究示经皮脊柱内镜治疗DLSS 5.4%的发生率接近。研究表明改良脊柱内镜技术治疗DLSS 安全有效。

总之，改良脊柱内镜技术治疗DLSS 是一种安全有效的治疗方式。本研究不足之处是样本量较少、随访时间不长，故期待大样本、远期随访、多中心的随机对照实验进一步证实。