推拿对小儿反复呼吸道感染的临床疗效和免疫功能影响的系统评价

陈贞羽，王岚，陈国伶

（浙江省杭州市下城区天水武林街道社区卫生服务中心，浙江 杭州）

0 引言

小儿反复呼吸道感染，是指1 年内小儿上呼吸道感染或下呼吸道感染次数频繁，超过了一定范围[1]，它是儿科的常见病、多发病，约占儿科感染性疾病的30%[2]。目前普遍认为，小儿反复呼吸道感染多与其免疫功能降低有关，研究发现患儿T 细胞水平明显下降[3]。中医推拿疗法是目前治疗小儿反复呼吸道感染的常见方法之一具有简单、方便、安全、绿色等优点。小儿推拿较之于其它疗法是否更具优越性，是否能提高小儿免疫功能，尚需进一步的临床验证。本文利用循证医学的原理和方法对推拿治疗小儿反复呼吸道感染的临床疗效及免疫功能（T 细胞亚群CD3 、CD4 水平）进行系统评价，从而得到较为客观的循证医学证据，为后期临床研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型

必须公开发表随机对照试验文献，研究内容为推拿手法或推拿联合药物治疗小儿反复呼吸道感染。

1.1.2 干预措施

试验组采用推拿（手法不限）或推拿手法联合药物（治疗组和对照组使用药物必须相同）；对照组使用药物或安慰剂作对照。

1.1.3 研究对象

临床确诊的小儿反复呼吸道感染，具有明确的诊断标准和纳入标准，纳入患儿的年龄、性别和国籍不限。

1.1.4 结局指标

被纳入文献其疗效评价指标至少包括临床疗效和/或免疫功能。

1.2 排除标准

1.2.1 将反复呼吸道感染混在其他疾病中，并进行一并研究的文献。

1.2.2 治疗组中除推拿以外还包括其他外治法如针刺、灸法等。

1.2.3 对照组治疗包含推拿手法。

1.3 文献来源及策略

1.3.1 计算机检索Cochrane library，EMBASE，PubMed，中国生物医学数据库，维普，知网，万方。检索时间从1990 年1 月1日至2019 年8 月31 日，收集推拿治疗小儿反复呼吸道感染的RCT。

1.3.2 检索关键词

推拿、手法、小儿推拿、按摩、反复呼吸道感染、复感。

1.3.3 检索式

中文为（推拿OR 小儿推拿OR 按摩OR 手法）AND（反复呼吸道感染OR 复感）。英文为（tuina OR massage OR manipulation）AND （RRTI OR Recurrent respiratory infection）。

2 研究方法

2.1 文献质量评价

从是否使用随机、隐藏随机、盲法及失访退出等指标，采用修改后的Jadad 量表对文献质量进行评分。

2.2 疗效指标

临床疗效、免疫功能。

2.3 Meta 分析

采用RevMan 5.2 软件进行Meta 分析。

2.4 统计学处理

计数资料合并采用相对危险度（RR）值、计量资料采用加权均数差（WMD）或标准均数差（SMD）表示，两者均以95%CI 表示效应量。当异质性检验结果P＞0.1 或I2＜50%时，采用固定效应模型进行Meta 分析；否则选用随机效应模型。若存在明显的临床异质性时，则不进行合并，只进行描述性的定性分析。

3 结果

3.1 基本情况

共检索到中文文献280 篇，英文文献0 篇，初步筛选后排除重复文献118 篇，非临床研究20 篇，通过阅读标题、摘要，菜有91 篇文献被排除，主要包括：①不是RCT 文献；②受试者包含其他影响结果的疾病；③受试者接受影响结果的其他治疗方法。通过阅读全文，共24 篇文献与本研究关系不密切。共27 篇文献，2466 例反复呼吸道感染儿童患者符合纳入标准。检索流程见图1，纳入研究的基本情况见表1。

图1 文献筛选流程

3.2 纳入和诊断标准

所有27 篇文献纳入研究患儿均符合RRTI 诊断标准。

3.3 文献质量评价

所有研究均提及随机分组，其中2 个研究[16,20]采用计算机随机，3 个研究[26,29,30]采用随机数字表，所有研究均交代了治疗组和对照组之间基线资料的可比性。有1 个研究[23]采用安慰剂对照，有1 个研究[16]提及中止及退出原因。纳入研究中低质量文献22篇，高质量文献5 篇。

3.4 Meta 分析结果

3.4.1 临床疗效

除1 个研究[21]以外，其余26 个研究报告了临床疗效，其中10 个研究[4,6-12,20,22]以推拿手法与药物治疗作对照，14 个研究[5,13-19,24-27,29,30]以推拿手法联合药物与相应药物治疗作对照，2 个研究[23,28]以推拿手法与空白或安慰治疗作对照，我们对其进行亚组分析，结果显示推拿手法或推拿手法联合药物治疗其临床有效率高于单纯药物治疗或安慰剂治疗或空白对照，有统计学差异（RR=1.23，95%CI1.18～1.28，Z=10.75，P＜0.00001），结 果 见图2。

3.4.2 偏倚分析

纳入研究的文献数＞10 篇，采用漏斗图法。结果提示，研究对称分布，说明发表偏倚影响较小，结论较为可靠，见图3。

3.4.3 对T 细胞亚群CD3、CD4水平影响

4 个研究[11,21,23,30]报告了推拿对反复呼吸道感染患儿T 细 胞 亚 群CD3、CD4水 平 的 影 响，采 用 加 权 均 数 差（WMD）合并，结果显示推拿手法或推拿联合药物治疗可以提高患儿T 细胞亚群CD3 、CD4 水平，与单纯药物治疗相比有统计 学 差 异，分 别 为（WMD=2.02，95%CI 1.43～2.6，Z=6.74，P ＜0.0 0 0 0 1），（W M D=4.9 9，9 5%C I 4.3 1～5.6 6，Z=1 4.4 6，P＜0.00001），结果见图4、5。

表1 纳入文献的基本情况表

图2 临床有效率合并效应量的分析结果

图4 CD3 水平合并效应量的分析结果

图5 CD4 水平合并效应量的分析结果

图3 纳入研究偏倚性分析漏斗图

4 结论

小儿推拿治疗反复呼吸道感染患儿疗效确切，同时也因其实用性、安全性以及良好依从性受到越来越多人的认可。首先必须申明的是，如果推拿治疗期间出现急性呼吸道感染，那么我们还是必须首先对症治疗，待控制急性感染后再行推拿治疗，不能将推拿作为替代治疗方法来控制急性感染。

本研究中共分析了27 篇文章，结果表明推拿治疗反复呼吸道感染患儿的有效率高于对照组。然而本研究纳入的文献大多为低质量研究，其实验设计方案的、随机化隐藏和盲法实施都存在不足。此外，研究表明推拿可以增加患儿T 细胞CD3 和CD4 水平，说明推拿手法可以通过增强机体免疫力来降低复感的发病率。

由于普遍文献质量较低，在以后临床随机对照试验的设计和实施过程中，应采用标准统一的病例诊断和纳入标准来选择病例，以确保文献研究的质量。其次，应进行合理设计，通过大样本，多中心，高质量的随机对照试验进一步验证临床疗效，为小儿反复呼吸道感染的临床治疗提供更准确的循证医学依据，以便更好地指导临床工作。