品管圈管理在降低放射医学工作人员辐射剂量中的应用研究

刘振颖 张永寿 孙文波 张洪斌 宋天一*

放射技术是临床诊断治疗过程中不可或缺的部分，放射诊疗设备也越来越多地引入到医疗领域的各个部门。放射诊疗设备的大量应用在满足医疗需求的同时，也增加了放射工作者接触各种电离辐射的风险，放射防护隐患日益突出。国际放射防护委员会明确指出，辐射诱发癌症已成为主要的躯体照射效应，而这种效应无剂量阈值，微小的剂量即可引发随机性效应[1]。由于放射工作人员大量接触电离辐射，长时间处于辐射环境，放射损伤与致癌效应也愈发明显。因此有必要对其进行深入研究，制定科学有效的防护措施，减少放射性暴露和人均辐射量，保障放射工作人员的职业健康与安全。

品管圈(quality control circle，QCC)管理方法可称为质量管理小组，由同一部门或工作性质相近或者互补的数名人员，根据选取的活动主题，采用科学的统计工具(如鱼骨图、柏拉图、查检表、直方图、质量控制图等)与管理手法，通过发散思维，群策群力，深入调查并分析问题症结，制定科学的解决方案，建立完善的管理体系[2-3]。

目前，关于放射工作人员辐射防护的研究多为定性分析，缺乏数据调查与效果量化，对放射性职业暴露情况的调查与研究报道较少[4-5]。基于此，本研究结合解放军联勤保障部队第九六〇医院放射防护现状，针对放射诊疗设备相对集中的普通放射科、放疗科、核医学科、心血管内科和介入中心，由医院组织相关人员开展QCC管理方法，对5个科室的285名放射工作人员受辐射情况进行调查研究，制定完善的防护措施与管理制度，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 建立QCC质量管理小组

QCC质量管理小组由8人组成，其中，医学工程科放射防护负责人1名，影像科副主任技师、主管技师各1名，核医学科、放疗科主管技师、护士长各1名，心血管内科和介入治疗中心主管技师各1名。鉴于放射防护负责人熟知各项医疗放射防护管理条例，并掌握相关科室辐射剂量信息，由其担任品管圈辅导员；圈长由影像科业务能力强，熟知管理流程的副主任技师担任；小组成员根据戴明(plan do check action，PDCA)循环原则，分析原因，统计数据，研究解决方案，检查并制定标准，完成对所选主题的优化[6]。

1.2 选定主题

QCC质量管理小组根据医院普通放射科、放疗科、核医学科、心血管内科和介入中心5个科室放射诊疗设备使用情况，将放射工作人员的职业健康和医疗辐射水平作为管理项目，以个人剂量监测为依据，按照重要性、迫切性、圈能力、可行性和周期性[7]等5方面进行打分评价，最终确定“降低放射从业人员职业暴露和辐射剂量”为QCC质量管理主题。

1.3 制定计划

根据选定的主题，利用甘特图拟定具体规划。QCC质量管理时间为2018年9月至2019年3月，具体时间分配为：①计划(Plan)占30%，从选定主题到调查数据并绘制柏拉图分析要因；②执行(Do)占40%，绘制鱼骨图，拟定对策并组织实施；③检查(Check)占20%，跟踪对策实施并反馈结果；④处理(Action)占10%，对结果讨论分析处理。

1.4 现状调查

小组成员采用前瞻性调查方法，自行设计放射性职业暴露调查表，对5个科室的285名放射工作人员2018年3-8月执业期间的暴露类型、员工工龄及员工职称进行统计，计算得到放射工作人员人均暴露率为13.7%，见表1。

参照国家职业卫生标准《职业性外照射个人监测规范》(GBZ128-2016)[8]要求，外照射量应＜5 mSv/a，限值＜20 mSv/a，调取2017年9月至2018年8月5个科室的285名放射工作人员的外照射个人剂量档案，其中4人外照射量＞5 mSv/a，最高照射量为5.34 mSv/a，超出放射工作人员国家标准剂量值。对全部放射工作人员年均辐射量进行统计分析和归纳总结，绘制应用QCC质量管理改善前的辐射剂量原因分析柏拉图。基于“二八法则”(即帕累托法则，任何特定群体中，重要因子的只占其中一小部分，约20%，其余80%尽管是多数，却是次要的)，确定QCC质量管理改善重点为：单次或多次累积长时间暴露、薄弱的防护意识和生疏粗浅的操作技术。QCC改善前辐射剂量原因分析柏拉图见图1。

表1 285名放射工作人员2018年3-8月职业暴露情况调查

图1 QCC质量管理改善前辐射剂量原因分析柏拉图

1.5 目标衡量与定义

个人辐射剂量仪监测的数据不仅可直观反映放射工作人员健康监护和辐射危害的情况，且可以准确、客观地评定防护设备和突发放射事故下的剂量估算。根据小组成员实际调查285名放射工作人员人均辐射剂量为2.105 mSv/a这一结果，将放射工作人员人均辐射剂量作为小组质量管理的量化目标，考量小组成员综合能力68%和改善重点81.7%，根据目标值计算公式：目标值=现状值-改善值=现状值-现状值×圈能力×改善重点，计算得出本次小组质量管理的目标值为0.936 mSv/a。

2 QCC质量管理计划与实施

2.1 真因分析

质量管理小组成员根据实际调查结果，利用头脑风暴法，从放射工作人员工作现状、防护意识、专业技术、固有防护、防护培训、放射设备的计量质量控制和监督情况等方面进行研究与探讨，并绘制鱼骨图分析导致放射工作人员高辐射剂量的真正原因，见图2。

图2 放射工作人员个人辐射剂量原因分析鱼骨图

2.2 对策拟定与实施

根据调查结果以及真因分析与重点改善环节，小组成员利用头脑风暴法，综合考虑措施的可行性和时效性，拟定降低放射工作人员人均辐射剂量的相应对策[9]。

(1)科学配置放射工作人员，制定合理的排班轮休计划。由表1和图1数据得知，长期置于放射操作环境或一次性长时间受照的工作人员，暴露发生率和辐射剂量均占据很大比例。①质量管理小组成员对放射工作人员的技术资质和专业资格进行评价，根据《电离辐射防护与辐射安全基本标准》(GB18871-2002)[10]和《放射工作人员职业健康管理办法》(卫生部令第55号)[11]规定，参照以往放射工作人员的工作量与轮休班次，在科主任协助下调整人员排班组合，保证每班次均有不同的职称与工龄放射工作人员在位，利用最优人员组合，缩短暴露时间，发挥最佳工作效率；②加强技能培训，增加特殊岗位放射技师，由圈长联系分管科主任，根据自愿原则，对在岗技师转岗培训，缓解特殊岗位人才稀缺造成的高强度工作压力；③确定合理休班制度，根据工作强度，提高工作人员轮休频率并适当延长休假时间，将放射工作人员的职业健康检查作为科室安全质量考核内容之一。

(2)增加放射防护培训，提高放射工作人员个人防护意识。放射工作人员由于职称和工作经验的差异导致其对辐射防护重视程度参差不齐，防护意识相对薄弱的放射工作人员职业暴露次数和辐射剂量相对较高。①质量管理小组辅导员联系5个科室主任及时普及放射防护新法规、新知识，重点对低职称和工作年限短的工作人员加强辐射原理与防护相关知识学习，端正其工作态度，变被动防护为主动防护；②每月进行辐射基本知识和防护技能培训与考核，将防护理论与实际操作相结合，考核结果与个人绩效相挂钩；③小组成员不定期巡检，检查内容包括计量笔佩戴、防护衣物的穿戴以及技师操作规范性等，将检查内容与工作量及剂量监测数据录入Excel表格进行统计，统计结果纳入科室绩效管理。

(3)提高放射工作人员专业技术水平和操作能力。放射性暴露情况调查结果显示，低职称和工作年限短的工作人员由于缺乏工作经验或专业技术薄弱，导致其平均暴露占比＞50%，辐射剂量累计＞35%，放射医(技)师专业技术水平的高低不仅影响影像质量，更关乎到个体受辐射剂量的多少[12]。质量管理小组成员对放射工作人员资质进行审查，定岗定位，对通过放射技术等级考核并持有相应医疗设备上岗证的执业技师，评定较高等级的薪级；对新招聘或无职业资格证书的技师实行先培训后上岗的跟师学习制度，避免其单独操作放射设备；对特殊或复杂的检查申请，由经验丰富者指导在岗技师跟机操作。通过上述多种办法，最终达到减少无效曝光次数，合理缩短曝光时间的目的，确保在满足临床诊断或治疗的前提下选择最优检查方式与合理曝光参数，减少暴露几率和辐射剂量。

(4)落实计量质量控制工作。主要是针对CT、数字X射线摄影(digital radiography，DR)以及移动式X射线设备的旧机型和老设备。①对X射线的线性、线质、均匀性、照射野的一致性、剂量指数及分辨率等参数进行周检或不定期检测并校准，确保X射线输出的稳定性与精确度，将辐射剂量控制在标准范围内；②短时低能的辐射常被忽略，也是电离辐射累计的重要因素，病房与手术室增加移动式铅屏风，加强床边与术中防护；③严格密封屏蔽并单独处置放射源，增加患者留观病房，做到物理师与患者及其排泄物的绝对隔离；④低密度及含铅量少的防护用具为放射工作人员提供便利的同时也对存放标准提高了要求，质量管理小组成员每月对防护用具进行检测，为每件防护用具按照科室-购买年份-检测日期进行归档，对超期服役的防护用具作报废处理；⑤医院相关部门加大监管力度，联系卫生放射防护监管部门，指导科室科学合理地储藏、运输放射性核素及放射性医疗垃圾，杜绝工作外时间的辐射概率，逐步建立三级防护屏障，完善院级监督-职能科室协助-科室自查制度[13]。

3 QCC质量管理效果

3.1 有形成果

通过6个多月的放射防护QCC质量管理，放射工作人员平均暴露率由13.7%降为4.3%，外照射剂量最高累计剂量为1.41 mSv/a，人均辐射剂量为0.893 mSv/a，目标达成率为118%。

QCC质量管理改善后的辐射剂量原因分析柏拉图见图3。

图3 QCC质量管理改善后辐射剂量原因分析柏拉图

3.2 无形成果

通过开展QCC质量管理，小组成员在品管圈技巧、工作积极性、工作态度、专业能力、团队协作和沟通能力等[14]方面有了很大程度的提升，见图4。

图4 QCC质量管理无形成果

4 讨论

目前，QCC质量管理已广泛应用于卫生领域的质量管理[15-16]。不同于传统的经验性、粗放性管理理念，QCC质量管理将定性分析与定量研究相结合，实现了科学化、精细化的管理模式。QCC质量管理重视现状调查，数据收集与整理，提出明确的目标值，并对成果资料进行整理分析，在效果确认后将措施标准化。QCC质量管理的实施强化了各部门的责任担当，形成了比较完善的医疗质量管理体系。

本研究将QCC质量管理应用于放射工作人员的辐射剂量管理，通过质量管理小组成员群策群力，对放射性职业暴露情况进行详细的数据调查与分析，针对导致较高辐射剂量的真因制定措施：①健全防护管理，加强科室内部、科室之间人才学习，合理制定轮休排班计划，落实职业健康检查；②加大放射防护宣传力度，做好辐射防护培训工作，严格佩戴有效的防护用品，正确使用辐射剂量仪，从制度和思想上实现自我约束，逐步实现主动防护；③强化专业学习，提高自身专业素质和业务水平，提高操作熟练程度，减少重拍率；④完善固有防护，针对特殊检查，加强距离和屏蔽防护；⑤定期检测校准放射设备质量控制参数，确保放射设备辐射输出的精确度。

5 结论

QCC质量管理的实施可有效减少放射工作人员暴露次数与辐射剂量，实现放射防护管理的上下统筹，点面结合，兼顾统一[17-18]。通过QCC质量管理，可调动小组成员的工作积极性，提高团队凝聚力和解决问题的能力，放射工作人员人均放射暴露率从13.7%降为4.3%，人均辐射量从2.105 mSv/a降为0.893 mSv/a。QCC质量管理应用于放射防护管理中，可完善医院放射防护管理体系，有效减少放射工作人员职业暴露和人均辐射剂量，提高放射工作人员的工作效率和工作质量，营造安全健康的医疗工作环境。