DWI联合DCE-MRI及高频彩超在判定乳腺占位良恶性中的Meta分析

2020-05-23杜惠军王晓燕丁晓燕鲁辛健班允清

中国医学装备 2020年4期

杜惠军王晓燕丁晓燕鲁辛健班允清

乳腺癌是危害女性健康的常见疾病，近年来发病率有所上升，并且有年轻化的趋势[1]。乳腺肿瘤病变发病率逐步提高，早期发现病变并对病变进行客观的评价显得尤为重要，积极筛查乳腺恶性病变显得更加必要。近年来，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技术运用于临床工作中，尤其是弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)、动态增强扫描-MRI(dynamic contrast-enhanced，DCE-MRI)序列的运用从不同方面对乳腺肿瘤进行评估。高频彩超的运用，极大增加了二维图像的分辨率及图像的血流信息，成为乳腺占位定性的重要手段。本研究以循证医学角度对比高频彩超及DWI联合DCE-MRI对乳腺占位定性的灵敏度、特异度及各自的诊断效能，进而对临床工作进行一定指导。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取近5年的国内临床研究资料，通过手动检索及电脑自动检索系统，电脑检索数据库有中国知网，万方数据库，维普数据库、中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库等；检索的关键词分别为“DCE-MRI”“DWI”“DWI+DCE-MRI”“高频彩超”和“乳腺肿瘤或占位”等。

1.2 研究方法

1.2.1 文献选择标准

(1)纳入标准：①纳入文献均由高频彩超和(或)DWI+DCE-MRI诊断方式判定乳腺肿块或占位的性质；②公开发表文章时间以近5年为主，时间为2014年1月1日至今；③所有病例均以病理结果为金标准，并以病理对照得出真阳性(true positive，TP)数、假阳性(false positive，FP)数、真阴性(true negative，TN)数及假阴性(false negative，FN)数；④数据资料完整，病例数＞25例。

(2)排除标准：①排除非中文文献；②排除综述性文章、会议记录及病案报道；③病例数达到要求，但不能以四格表形式得到相关数据者；④排除前瞻性研究及病例对照研究。

1.2.2 文献质量评价

数据录入均由2人分别完成，包括仪器类型、发表年份及第一作者等，若有争议则2人回顾文献得到统一的数据。采用2011年推出修订版诊断准确性研究的质量评估-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2)标准评价文献，其中包括病例的选择、待评价试验、金标准以及病例流程和进展情况4部分构成，前3部分风险评估及临床适用性均可评估，评估的风险等级分为低、高和不清楚3个级别。

1.3 敏感性分析

将小样本及样本过大者剔除试验，并比较剔除前后结果的变化，变化不大则提示敏感性较好，反之提示敏感性差。

1.4 统计学方法

根据Meta-disc1.4软件分析得出，评价指标包括DWI联合DCE-MRI及高频彩超对疾病合并定性诊断的灵敏度及特异度，综合受试者工作特征(summary receiver operating characteristics，SROC)曲线，并计算SROC曲线下面积(area under curve，AUC)及其Q*指数，通过Spearman相关系数，判断入选文献是否存在阈值特异性，当P＞0.05则认为无阈值特异性；Meta分析中通过非阈值特异性(I2值)进行评价，I2值＜50%则认为文章的异质性较小，运用固定效应模型分析，＞50%则认为文章的异质性较显著，则选用随机效应模型；发表偏倚用漏斗图进行直观反映，若不对称则通过Stata15.1行Begg′s Test进行检测得出P值(＜0.05表示存在发表偏倚)。

2 结果

2.1 文献检索结果及数据提取

纳入的29篇文献中，诊断方式为DWI联合DCEMRI的16篇，诊断方式为高频彩超的文献有13篇，均为回顾性研究，其文献信息见表1。

2.2 文献质量评价

对纳入研究的29篇文献采用QUADAS-2量表[30]评价偏倚风险及适用性，其结果见表2。

2.3 异质性检测

通过对DWI联合DCE-MRI及高频彩超数据提取并结合Spearman相关系数分析得出，P值分别为0.64、0.70，二者均＞0.05，表明两种诊断方式数据均无阈值特异性。非阈值特异性通过I2进行评价，以DWI联合DCE-MRI为诊断方式文献合并灵敏度及特异度的I2值均＜50%，表明该组数据异质性较小，则采用固定效应模型分析；以高频彩超为诊断方式文献合并灵敏度及特异度的I2值均＞50%，表明该组数据异质性较大，则以随机效应模型进行数据分析。随机效应模型是通过计算多个原始研究效应量的加权平均值，调整的结果是样本量较大的研究给予较小的权重，而样本量较小的研究则给予较大的权重，从而一定程度减弱异质性[31]。

表1 纳入研究的29篇文献一般信息

2.4 Meta分析

(1)DWI联合DCE-MRI诊断：以DWI联合DCEMRI为诊断方式共有16篇文献，对乳腺占位的定性诊断数据进行汇总，灵敏度和特异度分别为0.92%(95%CI：0.89～0.94)和0.86%(95%CI：0.83～0.90)，见图1和图2。

图1 DWI联合DCE-MRI诊断方式的灵敏度

图2 DWI联合DCE-MRI诊断方式的特异度

表2 纳入研究的29篇文献质量评价

(2)高频彩超诊断：以高频彩超为诊断方式的13篇文献，对乳腺占位的定性诊断数据进行汇总，灵敏度和特异度分别为0.80%(95%CI：0.77～0.83)和0.86%(95%CI：0.83～0.90)，见图3和图4。

(3)SROC曲线绘制及统计分析：分别绘制DWI联合DCE-MRI为诊断方式和高频彩超为诊断方式两种不同诊断方式的ROC曲线，AUC分别为0.9474和0.8953，标准误(SE)分别为0.0127和0.0287，Q*指数分别为0.8870和0.8263。两种不同诊断方式的ROC曲线见图5和图6。

2.5 灵敏度分析

由于高频彩超诊断方式纳入的研究文献异质性较为显著，故将入组文献逐个删除，并重新合并计算灵敏度及特异度，结果显示灵敏度及特异度变化不大，表明纳入文献的稳定性相对较好。

2.6 发表偏倚

图3 高频彩超诊断方式的灵敏度

图4 高频彩超诊断方式的特异度

图5 MRI诊断方式的ROC曲线

图6 高频彩超诊断方式的ROC曲线

发表偏倚通过Stata15.1用漏斗图进行直观反映，发现DWI联合DCE-MRI诊断方式漏斗图对称良好，高频彩超诊断方式漏斗图对称欠佳且存在较大的异质性。DWI联合DCE-MRI诊断方式进一步运用Begg′s Test进行检测得出Z值为1.19，P值为0.24，提示无发表偏倚；Egger′s test为DWI联合DCE-MRI诊断方式得出P值为0.014，提示存在发表偏倚；两种检验方法结论发生冲突，部分研究认为可能存在发表偏倚，是由于出现阳性结果的文献更容易发表造成。石修权等[32]研究表明，当纳入研究的样本含量非正态分布时，则Begg′s test的检验效能优于Egger′s test，则可认为无明显发表偏倚。高频彩超诊断方式行Begg′s test得出Z值为0.79，P值为0.43，其中Z值均＜1.96，P值均＞0.05，Egger′s Test为高频彩超诊断方式得出P值0.32，亦P＞0.05，提示无发表偏倚，两种方法均提示无明显发表偏倚。

3 讨论

在临床工作中，高频彩超作为一种常规的检查方式，而DWI联合DCE-MRI更多的是作为一种补充手段，进一步达到疾病诊断定性的目的。其中高频彩超的检查方式更多依赖于检查者的操作手法及临床经验，且缺乏统一的检查标准及图像存储系统，对于标准化评判存在缺陷，但仍然可以发现绝大多数病灶。MRI检查，尤其是DWI及DCE-MRI技术的运用，使得病灶的检出率大幅提升，无论从细胞分子水平还是到病灶血供情况，对乳腺占位的评判手段更加多样性更加全面，但二者对于微小钙化的检出存在一定的缺陷。

本研究纳入MRI诊断文章16篇，高频彩超诊断文章13篇，且均为回顾性研究，经Meta分析得出：DWI联合DCE-MRI确诊为恶性的能力明显高于高频彩超诊断，高频彩超则存在一定的漏诊率。乳腺癌作为女性的常见的恶性疾病，对于病变早期发现，提高灵敏度尤为重要，根据何静等[33]研究发现，早期乳腺癌得到有效治疗后，存活率可达到80%，早期发现并积极进行临床诊治非常重要。但MRI诊断的特异度明显低于灵敏度，则存在一定的误诊率，假阳性率偏高，但对于乳腺占位病变应全面评估，相比之下漏诊则造成更大的影响。而两种检查方式的特异度相差不大，表明二者对乳腺的良、恶性的判断无明显差异，都能很好的给出诊断意见，为临床治疗提供参考。高频彩超的灵敏度及特异度较为统一，无明显漏诊及误诊情况。通过SROC分析显示，MRI诊断在判断良、恶性的诊断效能达到0.95，而高频彩超为0.90，相对而言MRI诊断较高频彩超理想，但二者的诊断效能都在较高水平，均可满足临床需求，都为比较可靠的辅助检查方案。

本研究的不足：①纳入MRI诊断文章16篇，高频彩超诊断文章13篇，均为中文文献，未纳入国内乳腺占位研究的英文文献；②纳入MRI诊断对于恶性判断的ADC值不相同，如彭建波等[2]以ADC值为1.353×10-3mm2/s为诊断阈值，王玲等[3]以ADC值为1.42×10-3mm2/s为诊断阈值，鲁文力等[13]采取ADC值1.15×10-3mm2/s为阈值，造成评判结果的不稳定性增加；③各种研究的仪器型号不一致，也可以造成数据测量的误差；④无论是MRI诊断还是高频彩超诊断对微小钙化的检出不甚理想，存在一定的漏诊。

纳入的高频彩超诊断文章异质性过大，可能主要来源于检查医师对疾病的理解程度不同造成误差，再者就是部分研究样本量较少难以去除机会误差，由于硬件设施条件的参差不齐造成固有误差一定程度上不可避免。由于纳入文献DWI联合DCE-MRI诊断Begg′s test的检验与Egger′s test检验存在冲突，可能存在发表偏倚，可能原因是阳性结果更有机会发表等；需要在今后的研究中进一步细化并加以论证。