注气与注水肠镜下结直肠息肉的内镜形态与病理关系的比较

陈建华 施宏 陈素玉 黄瑞

结直肠息肉病变是一种常见消化系疾病，是从黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，一种来源于黏膜上皮非黏膜下肿瘤的局限性隆起，可分为非肿瘤性息肉（炎症性、化生性、错构瘤、其他）与肿瘤性息肉（管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤等）［1］。肿瘤性息肉是一种癌前病变，早期发现并切除可有效阻止结直肠癌的发生。Winawer等［2］研究发现切除腺瘤后结直肠癌的发生率降低了76%～90%。

美国内镜学会（ASGE）提出PIVI 系统，包括两种策略：1）“不切除”策略，对≤0.5 cm 的息肉，若内镜的腺瘤的阴性预测值≥91%可不切除；2）“切除和丢弃”策略，即小腺瘤无须组织病理学检查，即可切除和丢弃［3］。这样可减少不必要的内镜治疗和病理检查，降低出血、穿孔等风险，并减轻患者的经济负担。因此，如何在内镜下准确判断结直肠息肉的病理性质至关重要。

内镜窄带成像（narrow-band imaging，NBI）技术是一种图像强调系统，利用光学过滤器来增强表面结构，实现黏膜表面血管和腺管的可视化，清晰观察结直肠黏膜表面的微细结构。本研究回顾性分析结直肠息肉病变在NBI模式下利用NICE分型。判定其病理类型，并与病理组织学诊断进行比较，比较传统注气肠镜与注水肠镜下结直肠息肉病变的内镜形态特征与病理类型之间的关系，并比较两者对0～Ⅱa型（巴黎分型）息肉的检出率。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2019年6月在福建省肿瘤医院接受结肠镜检查，发现结直肠息肉病变并经病理证实的150例患者。纳入标准：1）年龄≥18岁；2）常规内镜诊断为结直肠息肉病变。排除标准：1）肠道准备差（Boston评分［4］<6分）影响观察的患者；2）炎症性肠病患者；3）有家族史的大肠腺瘤病患者。根据上述标准，115 例患者共146 枚息肉符合标准纳入研究。对发现的息肉病变进行详细的白光模式下及NBI模式下观察，分为53例注水（温水）肠镜检查组，62例传统注气肠镜（注入空气）检查组。

1.2 方法

1.2.1 结肠镜检查方法 所有患者在检查前口服复方聚乙二醇电解质散各2袋（73.59 g×2），加水2 000 mL，进行肠道准备，直至排出清水样液体为止。由同一位医师采用Olympus CF-HQ290I+透明帽对患者进行操作检查。发现息肉病变后，使用温水冲洗病灶。注气组（即注气进镜，退镜时在空气中观察病变）先在白光模式下观察息肉病变的形态，然后切换至NBI模式，观察息肉的颜色、血管结构和表面结构，采用NICE 分型标准判断息肉类型。注水组（即进镜时关闭气泵，注水进镜，退镜时适当注入气体撑开肠腔，发现病变后注水观察病变）在病变处继续注入温水，直至水没过息肉，然后在水中观察上述内容。最后对息肉进行活检，标本行病理组织学检查。

1.2.2 NICE 分型［5］根据结直肠病变的颜色、血管结构和表面结构，NICE 分为3 型。1型：病变颜色与背景黏膜相近或更亮，表面缺乏血管或仅有孤立的丝状血管，均匀一致的深色或白色点状结构，或无明显结构，提示增生性息肉或无蒂锯齿状息肉；2型：相对背景黏膜偏棕色，增粗的棕色血管围绕白色结构，白色结构呈卵圆形、管状或分支状，提示腺瘤（包括黏膜内癌和黏膜下浅层浸润癌）；3型：相对背景黏膜呈棕色或深棕色，有时伴片状白色区域，部分区域血管明显不规则或缺失，表面结构不规则或缺失，提示黏膜下深层浸润癌。

1.2.3 病理诊断 活检标本均以10%福尔马林溶液固定，石蜡包埋，切片后行H&E 染色，以本院病理科医师依据《WHO 消化系统肿瘤病理学和遗传分类》（第4 版）对病变组织行病理形态的诊断与描述作为最后诊断标准。非肿瘤性息肉包括：炎症性息肉、增生性息肉、错构瘤等；肿瘤性息肉包括：管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计算NICE分型诊断结肠息肉病变的准确率、敏感度、特异度、检出率。比较注气组与注水组的准确性及检出率有无差异。计量资料以（）表示，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床及病理资料

115例患者共发现146枚息肉病变，注水组53例共56 枚息肉病变，其中扁平状息肉共25 枚；注气组62例共90枚息肉病变，其中扁平状息肉共36枚。病理诊断为非肿瘤性息肉共64枚，肿瘤性息肉共82枚（表1）。

2.2 结直肠息肉NICE分型结果

注气组与注水组发现的息肉：NICE 1型共59例，2型83例，3型4例。具体的NICE分型对结直肠息肉病变的诊断与病理诊断结果见表2、图1与图2。

2.3 NICE分型预测结直肠息肉的准确性

以病理组织学检查诊断为“金标准”，NICE 分型实时预测结直肠息肉病变总的敏感度、特异度、准确率分别为91.95%、96.61%，93.84%。注水组与注气组诊断准确率见表3，两组检查结果的差异无统计学意义（P>0.05）。其中注水组发现2 例无蒂锯齿状腺瘤（sessile serrated adenoma，SSA）（图3，4）。

2.4 扁平息肉检出率

注水组扁平状息肉检出率为44.64%，其中左半、右半结肠检出率分别为26.78%、17.86%。注气组扁平状息肉检出率为40.00%，左半、右半结肠检查率分别为35.56%、4.44%（表4）。两组检查结果的差异有统计学意义（P<0.01）。

表2 结直肠息肉病变于NBI下NICE分型与病理诊断结果比较

图1 注气组结肠息肉NICE 1型NBI下表现

图2 注水组结肠息肉NICE 2型NBI下表现

表3 两组病例NICE分型预测结直肠息肉病变的准确性 %

图3 注水组SSA在白光下表现

图4 注水组SSA在NBI下表现

表4 两组病例扁平息肉病变检出率 枚（%）

3 讨论

结直肠息肉病变是黏膜过度生长的新生物，是常见的消化系统疾病。随着年龄的增长，结直肠息肉病变的检出率逐渐升高［6］。国内外大量研究显示大多数的结直肠癌是经由腺瘤-腺癌的途径形成。有研究报道，50%～70%的结肠癌来源于腺瘤，腺瘤性息肉的癌变率为2.9%～9.4%［7］。结直肠息肉病变的切除，阻断了这一过程，从而降低了结直肠癌的发生率及相关死亡率。

近年来，无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）被发现为右半结肠癌的癌前病变，有文献显示SSA/P的发生率为0.3%～0.5%［8］，其可通过锯齿状途径发生癌变，其为一种外表类似于增生性息肉但具有独特组织构造特征的结直肠腺瘤/息肉。SSA/P 病理特点主要表现为隐窝扩张；不规则分支隐窝；隐窝水平延伸，基底部隐窝呈倒T字型或L型。SSA/P较多发生在近端结肠，因其边界模糊，外形与黏膜背景颜色相近而难以发现，另外因近端结肠褶皱多以及内镜医师认识不足，均容易造成漏诊。有研究显示NICE 分型难以区分SSA/P与增生性息肉［9］。SSA/P与增生性息肉在内镜下表现相似，多为轻微隆起，颜色苍白［10］，两者不同之处在于直径较增生息肉大，表面常覆盖一层“黏液帽”［11］。Hazewinkel等［12］研究表明，“边界模糊”“积云样堆积”“隐窝内的黑点”和“形态不规则”是独立预测SSA/P 的内镜指标。本研究注水肠镜在升结肠发现2例无蒂锯齿状腺瘤，可能与水中病变视野更清晰，肠道波士顿评分高以及透明帽辅助相关，有利于息肉病变的检出及其表面微细结构的观察。提示注水肠镜对于发现锯齿状腺瘤有意义，但仍需更多大样本多中心随机对照研究。

本研究结果显示，注水组与注气组在发现0～Ⅱa型息肉方面有差异，尤其注水肠镜较注气肠镜对发现右半结肠0～Ⅱa型息肉病变有优势。可能与以下因素有关：1）注水肠镜检查过程中，可冲净肠壁的气泡、黏液、残渣等，进行肠道的二次清洁，另外注入温水可减少肠道蠕动，保证肠腔视野的清晰，NBI 模式下更易于观察病变，另加上透明帽的辅助可降低病变漏诊率，多项研究显示注水肠镜可提高近端结肠息肉的检出率［13-15］。2）注水肠镜不会过度延展肠管，避免0～Ⅱa型息肉的漏诊，注水肠镜减少人为成角，易于发现肠管皱襞口侧病变。3）在水中观察息肉病变由于减少表面的反光作用，特别是在NBI模式下更能清晰地观察病变的表面结构，易于得到比空气中质量更高的图像，有助于后期的观察分析。

目前针对结直肠息肉病变的病理性质判定，提出了较多分型系统，如有研究提出并完善NICE 分型系统，该分型是通过观察病变黏膜的表面微细结构与病理良好对应；如观察病变表面的腺管与血管的日本NBI 专家组（JNET）系统，需要在放大内镜下完成［16-17］。但放大内镜价格昂贵，且操作耗时较长，未能普及。本研究使用NICE分型系统实时预测结直肠息肉病变的病理类型，操作简便，更易于内镜医师尤其是初学者的操作。一项研究显示NICE分型系统对实时预测病理类型有较可靠的应用价值，不仅对NBI有经验者适用，对于NBI初学者亦适用［18］。本研究通过NICE 分型系统，在内镜下直接判断结直肠息肉病变性质，并与组织病理学诊断对比分析。NICE 分型预估结直肠息肉病变病理类型的敏感度、特异度、准确率分别为91.95%、96.61%、93.84%，与Hewett 等［19］报道的预测结肠息肉的肿瘤性与非肿瘤性的敏感度、特异度、准确率（93.9%、98.4%、97.7%）相近。NICE分型预测的病变性质与病理诊断存在差异的原因如下：1）针对小的息肉病变较难区分其表面结构与血管结构，Kuiper等［20］研究报道息肉病变<1 cm时，NBI 分型检测息肉病理类型的准确率为76%～78%；息肉病变表面存在炎症时，易将非肿瘤性息肉误判为肿瘤性息肉；在结肠黑变病的背景下，影响息肉病变的观察。2）局部活检的病理诊断与完整的标本切除病理诊断有所差异。本研究两组对比准确率差异无统计学意义，表示注气组与注水组预测结直肠息肉病变的病理类型准确率无显著性差异，可能与病例样本较少有关。另外，NBI 下的NICE 分型系统对实时预测病理类型较白光模式下有较高的准确性，能较好地识别肿瘤性息肉与非肿瘤性息肉，提高活检的阳性率，减少二次活检。根据PIVI 系统内镜下判断为炎性息肉或者增生性息肉可予随访或者切除后丢弃；判定为腺瘤性息肉或者黏膜内癌者可予内镜下治疗，减少相关时间成本、医疗风险和经济负担。