手术时机的选择对 90岁以上髋部骨折患者预后的影响

赵建文 王晓伟 刘智 张建政 孙天胜

随着人口老龄化进程的不断加速，老年人逐渐增多，相应地髋部骨折患者逐年增加，目前全球范围内每年有 450万髋部骨折发生，在未来 40年内这个数字会增长到 2100万[1]。髋部骨折患者年龄大，基础疾病多，预后差，术后 1年病死率高达 20%～40%[2]。早期手术治疗可有效提高髋部骨折预后，但此类研究多针对普通老年髋部骨折人群[3]。极高龄髋部骨折患者常合并多种内科疾病，生理状态差，早期手术能否有效改善预后，国内外文献尚没有明确定论。因此本研究主要探讨手术时机对 90岁以上老年髋部骨折患者术后病死率、并发症及住院时间的影响。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 低能量损伤所致单一髋部骨折 ( 股骨转子间骨折或股骨颈骨折 )；( 2) 年龄 ≥60岁；( 3) 手术治疗；( 4) 随访 1年以上。

2. 排除标准：( 1) 高能量损伤所致多发骨折或多发伤；( 2) 年龄＜60岁，长期卧床；( 3) 病理性骨折；( 4) 非手术治疗；( 5) 濒危患者 ( ASA 分级 V级 )；( 6) 拒绝随访及资料不完整的患者。

二、一般资料

采用回顾性研究，数据来源于我院髋部骨折数据库，该数据库收录我院自 2012年 1月老年创伤骨科建立后的髋部骨折患者资料，由 2名医生和 3～5名护士共同维护，主要记录患者一般情况、术前评估、术中情况、术后随访等资料。

共纳入 90岁以上患者 101例，其中男 43例，女 58例，平均年龄 ( 92.27±2.73) 岁。按照骨折类型分为股骨转子间骨折 66例，股骨颈骨折 35例。术前能够独立行走者 45例，需要辅助装置行走 ( 不能独立行走 ) 者 56例。根据入院后是否在 48h 内实施手术将患者分为早期手术组与晚期手术组。早期手术组 24例，平均年龄 ( 92.36±2.52) 岁，晚期手术组 77例，手术时限为 3～10天，平均年龄( 92.36±2.81) 岁。

三、手术方法

麻醉方式的选择建议根据患者情况及麻醉主治医生经验和术者要求，选择个体化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术。一般无禁忌证时，优先考虑椎管内麻醉，如患者一般情况差，长期服用阿司匹林或氯比格雷，身体情况较差则选择全身麻醉或神经阻滞麻醉。

根据骨折类型给予不同的治疗方案，股骨颈骨折主要行空心钉或关节置换，移位较小 ( Garden I、II ) 的股骨颈骨折给予空心钉固定，移位程度明显( Garden III、IV ) 的股骨颈骨折给予关节置换；股骨转子间骨折主要行髓内固定或髓外固定，其中稳定型股骨转子间骨折给予髓外固定，不稳定型股骨转子间骨折行髓内固定。术后有专门康复医师进行康复治疗，术后 24h 内进行股四头肌收缩锻炼，除空心钉外，尽早下地活动。术后通过门诊或电话进行随访，主要记录患者存活状态，包括病死率及活动能力，最后一次随访工作在 2017年 12月完成。

四、随访及观察指标

通过数据库查询并收集患者年龄、性别、合并症、骨折类型、手术时机、手术方式、存活状态等资料。比较早期手术组与晚期手术组患者年龄、性别、合并症、麻醉方式、手术方式、术后 30天、1年病死率、住院时间、并发症发生率的差异。并发症主要有心脑血管系统疾病、心律失常、肺部感染、压疮、下肢深静脉血栓等。

五、统计学处理

统计学软件采用 SPS 17.0软件分析，计量资料采用±s，计数资料使用率表示，计量资料比较使用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料比较

早期手术组和晚期手术组患者年龄、性别、合并症、ASA 分级、麻醉方式和手术方式相比，差异无统计学意义，未达到明显手术禁忌证 ( 表 1)。

二、手术时机对病死率的影响

早期手术组术后 30天死亡 2例 ( 8.3% )，晚期手术组术后 30天内死亡 7例 ( 9.1% )，两组相比，差异无统计学意义 (P＝0.909)。早期手术组术后1年死亡 6例 ( 25.0% )，晚期手术组术后 1年死亡21例 ( 27.3% )，两组相比，差异无统计学意义 (P＝0.826)。

三、手术时机对并发症的影响

早期手术组共 10例 ( 41.2% ) 在住院期间出现并发症，其中下肢深静脉血栓 1例，心功能衰竭2例，肺部感染 4例，泌尿系感染 2例，压疮1例；晚期手术组 31例 ( 40.3% ) 出现并发症，其中下肢深静脉血栓 4例，肺部感染 10例，泌尿系感染 6例，胆囊炎 2例，压疮 2例，严重心律失常2例，心功能衰竭 3例，不全性肠梗阻 2例，两组相比，差异无统计学意义 (P＝0.902)。

表1 早期手术和晚期手术组一般资料比较Tab.1Comparison of demographic data between the two groups

四、手术时机对住院时间的影响

早期手术组患者平均住院时间 ( 16.50±8.82)天，晚期手术组平均住院时间 ( 16.76±11.81) 天，两组相比，差异无统计学意义 (P＝0.633)。

五、手术时机对行走能力的影响

早期手术组术后 1年存活患者中 4例 ( 16.7% )可以独立行走，9例 ( 37.5% ) 需要辅助装置行走，5例 ( 20.8% ) 失去行走能力，需要卧床；晚期手术组存活患者中术后 1年 7例 ( 9.1% ) 可以独立行走，34例 ( 44.2% ) 可以部分独立行走，15例 ( 19.5% ) 卧床，两组相比，差异无统计学意义 (P＝0.584)。

六、手术时机对日常生活能力的影响

早期手术组术后 1年存活患者中平均 ADL 评分( 50.28±14.50) 分，晚期手术组术后 1年存活患者平均 ADL 评分 ( 51.70±9.55) 分，两组相比，差异无统计学意义 (P＝0.633)。

讨 论

尽管目前对老年髋部骨折手术时机的选择仍具有一定争议[4-6]，但大多学者认为早期手术可有效缩短住院时间，减少卧床并发症[4-5]，提高预后，甚至部分国家或地区[6]将能否在 48h 内手术作为评估医院是否合格的指标之一。但近年来，有学者对手术时机提出不同看法[7]，认为目前关于手术时机的研究大多为回顾性研究，不能很好地排除各种偏倚，如晚期手术患者大多年龄大，基础疾病多，需要进一步调整，才能进行手术治疗，导致预后的原因的身体方面的原因，而不是手术时机的问题。Öztürk等[8]报道对于并存病不多的患者，延迟手术可以增加术后 30天的病死率，但对于并存病较多的患者，手术时机对术后 30天病死率没有影响。Lizaur-Utrilla等[9]进一步证实因患者身体方面原因导致的手术延迟，不会影响术后 1年病死率，相反，延迟手术会增加全身状态良好的髋部骨折患者术后病死率。

随着年龄的增长，老年人各器官代偿功能逐渐降低，相应地罹患各种内科疾病的概率逐渐增多，极高龄患者较正常老年人更加脆弱，处理起来更加棘手[10]。年龄是影响老年人预后的重要危险因素，Miller 等[11]报道即使调整手术时机、并存病的影响后，90岁以上老年髋部骨折患者病死率、心血管系统并发症发生率远远高于其他普通年龄段的老年髋部骨折患者。对于极高龄患者是否需要早期手术，目前尚没有明确研究。

本研究报道，极高龄髋部骨折早期手术与晚期手术组年龄、性别、并存病、ASA 分级、伤前 ADL评分、伤前活动能力差异不明显，具有可比性；此外，早期手术组患者住院时间、术后并发症发生率、术后 30天和术后 1年病死率、术后行走能力、ADL 评分和晚期手术组差异不明显。极高龄患者内科情况复杂，病情重，术前应有充分的时间治疗内科疾病，调整身体状态，一味强调早期手术并不能改善预后。这一观点也得到其他学者[8-9]的认可。

尽管本研究对手术时机与髋部骨折预后做了一定研究，但尚存在一些不足：( 1) 本研究为单中心、回顾性研究，不能很好纠正患者选择偏倚；( 2)没有对并存疾病严重程度进行说明；( 3) 本研究为观察性研究，尽管研究显示手术时机选择与及高龄髋部骨折患者预后无关，但还需要前瞻性、随机研究进一步证实。

总之，尽管极高龄髋部骨折患者并存病多，但早期手术与晚期手术相比，并不能有效降低并发症、术后病死率、住院时间、行走能力、独立生活能力。对于极高龄患者来说，需要充分完善检查，待全身情况改善后，再行手术治疗。