授权教育对维持性血液透析患者自我管理能力的影响

肖雪春 (射阳县人民医院，江苏 新阳 224300)

终末期肾脏病是慢性肾功能衰竭最严重的阶段，肾移植和血液透析治疗成为患者维持正常生命活动的必要选择[1]，肾移植受肾源的限制，目前维持性血液透析(MHD)是肾功能衰竭患者最常用、最重要的治疗方法[2]，MHD患者普遍存在不遵医嘱、不合理饮食、不节制摄水、不规律透析等行为，对生存质量、生命存在有着极大的影响。临床常用依从性判断患者的透析效果和生存质量。但依从性过分强调了患者只是被动地按医嘱去做，不能体现出医患互动关系中患者所具有的主动性[3]。由于教育的效果来自患者和教育者双方，因此越来越多的研究关注教育者应用的理论和方法[4]。因此，鼓励MHD患者学习血液透析相关知识、激发其提高自我管理能力与治疗依从行为，对于疾病的康复及生活质量的提高有重要意义。授权教育鼓励患者主动参与医疗护理决策和促进自我护理。是一种具有互动性、赋权性的健康教育模式，有研究显示在多种慢性病教育中取得满意效果。我科对40例MHD患者实施了授权教育，获得满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1一般资料：采用方便样本抽取2018年1月～2018年6月在我院行维持性血液透析患者40例为研究对象。纳入标准：①年龄18周岁以上且持续规律透析3个月以上；②小学及以上文化程度，无智力及沟通障碍；③病情稳定，生活能够自理，半年内无换肾及转院可能，患者及家属自愿参加本研究并签署知情同意书。按随机数字表法将符合纳入标准的患者分为观察组和对照组，各20例，对照组中男12例，女8例，年龄29～72岁，平均(55.31±8.3)岁；观察组男15例，女5例，年龄32～76岁，平均(56.45±7.6)岁，两组患者年龄、性别、学历、职业、家庭状况等资料经统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组患者分别在接受教育前和接受教育6个月后进行效果评价。

1.2方法

1.2.1对照组采用常规性教育： ①在候诊区设立图书角供患者及家属学习并定期更换图书；②在患者透析期间对患者进行面对面宣教；③耐心回答患者的问题并给予健康指导和心理支持;④患者透析期间密切观察患者透析情况。

1.2.2观察组在对照组常规教育基础上实施授权教育进行干预，首先成立研究小组，小组成员包括1 名医师及经过专业培训与考核的血液净化专科护士。然后研究小组对入组的患者进行综合性评估， 找出其目前存在的问题之后根据授权教育的五个步骤对患者进行教育。①明确问题：有代表性地提出患者最为关注的问题，如怎样才能更好地控制水的摄入、怎样的自我管理才能延长自己的生命、你认为你现在最大的治疗困扰是什么等，这样的提问能够让患者融入问题中思考，使其充分认识到自身存在的问题提高自我监控意识；②表达感情：与患者交流过程中发现患者有焦虑、抑郁等不良情绪时，研究者应了解原因，认真倾听患者的讲述，引导患者发泄情绪，鼓励患者要有自强不息的精神与持之以恒的毅力跟疾病斗争；③设立目标：鼓励患者根据自身情况分别设立长期、短期目标，以此提高自身的自我管理能力，短期目标应是患者比较容易实现的行为，如少摄水，口干时采取分散注意力或者口含糖等办法缓解，再如参加适度的运动可以明显改善患者的心理状况。长期目标的制定需要患者及家属的配合，如根据自身情况合理用药、定期检查、严格控制摄水量、减少并发症的发生；④制定计划：授权教育时，患者设立目标后研究者应该帮助患者完善计划，并且根据不同患者的具体情况具体需求以及患者对计划的认同及接受程度设立目标，用量身定做的计划确保患者能够实现自我管理，使目标切实可行；⑤效果评价：根据患者每次来透析时的具体情况了解患者前一次的目标是否已经做到位，如通过水的透析量了解水的摄入情况以及通过血常规的检验了解近期促红细胞生成素是否遵医嘱及时注射及饮食是否偏于口味、不注重营养等，研究者发现患者未完成目标需及时与患者沟通并分析原因，帮助患者树立信心，做好自我监督自我管理，确保计划及时完成。

1.3评价指标

1.3.1营养状况评估：用主观全面营养评价法(SGA)来评价，分为营养良好、轻中度营养不良、重度营养不良，同时检验血红蛋白(HGB)、红细胞计数(RBC)。

1.3.2自我管理能力评估:参考罗世香、苏兰若等[4]设计的血液透析自我管理行为问卷结合本研究内容给予项目调整，问卷共15个条目内容涉及五个方面：①饮食及液体摄入行为；②对疾病的认知度；③内瘘的自我护理；④用药依从性；⑤疾病监测。以上未做到0分，有时做到3分，大部分做到7分，完全做到10分，分数越高说明患者的自我管理能力越好。

1.3.3生存质量评估：采用肾脏疾病生存质量专用量表(KDQOL-36tm)[5-6],此量表共包含36个条目，5个维度：躯体活动、心理状态、肾病负担、肾病症状、肾病影响，每一维度分值范围0～100分，量表总分500分，各维度的Cronbach′s α系数在0.69～0.78之间[7]。得分越高表示MHD患者生存质量越高。

2 结果

2.1两组患者营养状况比较:干预前两组患者营养状况、血红蛋白及血细胞计数总分评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后6个月观察组总分评分明显高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 两组患者干预前后营养状况 [例(%)]

组别时间营养状况营养良好轻中度营养不良重度营养不良对照组干预前3(15.00)12(60.00)5(25.00)干预后5(25.00)①13(65.00)①2(10.00)①观察组干预前2(10.00)11(55.00)7(35.00)干预后8(40.00)①12(60.00)①0①

注：与干预组比较，①P<0.05

组别时间HGB(g/L)RBC(10^12/L)对照组干预前7.41±1.203.12±0.03干预后7.73±1.39①3.43±0.22①观察组干预前7.38±1.263.10±0.06干预后8.45±2.11①4.36±0.58①

注：与干预前比较，①P<0.05

2.2两组患者自我管理能力比较：干预前两组患者自我管理能力各维度总分评分差异不大，无统计学意义(P>0.05)，采用不同的教育方法干预6个月后两组患者总分评分差异明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.3两组患者生存质量状况比较：干预前两组患者各维度得分差异不明显，无统计学意义(P>0.05)，通过不同的教育方法教育后，经过组间比较两组患者差异明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

项目对照组干预前干预后观察组干预前干预后自我管理能力总分6.37±0.497.78±0.556.32±0.518.10±1.23①对疾病的认知度5.23±1.585.46±1.695.14±1.676.58±1.03①内瘘的自我护理7.48±1.897.78±1.997.42±1.768.24±2.10①饮食和水盐控制5.31±2.026.32±2.215.26±2.158.48±1.98①用药依从性6.27±1.097.77±1.376.28±1.338.39±1.46①疾病监测5.33±1.695.98±2.015.54±1.356.79±2.65①

注：与对照组比较，①P<0.01

项目对照组干预前干预后观察组干预前干预后生存质量4.79±1.8975.02±1.9934.88±1.9925.88±2.013①心理状态7.03±1.3347.76±1.6317.01±1.2518.65±1.876①躯体活动4.62±2.2345.36±2.1114.58±2.0896.35±2.263①肾病负担7.16±1.2346.78±1.0107.21±1.3166.08±1.081①肾病症状4.53±1.8074.36±1.3364.49±1.7694.04±1.024①肾病影响5.67±2.0685.08±1.7905.78±2.1354.79±1.642①

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨论

3.1维持性血液透析患者由于疾病、透析、饮食、自我管理不力、药物支持不够等原因普遍存在贫血及营养不良症状。从表1、2可以发现两组患者在接受授权教育前差异不大，经过6个月的授权教育后能够看出授权教育效果明显优于常规教育，授权教育做法是让患者从自身角度来发现自己贫血及营养不良的原因，然后让患者根据自身情况自己制定详实措施，研究者根据患者的具体情形帮助患者完善措施，同时跟家属沟通督促患者更好地实现目标，如指导患者进食高蛋白、高营养食物，尽量进食动物蛋白、遵医嘱合理使用促红细胞生成素、改变自身不良的饮食习惯等。

3.22005版的慢性肾脏病及透析的临床指南5章节提出自我治疗理论，提供教育患者解决问题的能力。以患者为中心的护理模式也被解释为授权原则[8]，授权理论护理干预模式作为一种有效的自我管理方式，可以激发患者自身解决问题和提升自我管理能力的潜能，使患者积极对待疾病，形成健康行为，改变传统模式中患者被动接受教育，能在很大程度上发挥患者的主观能动性，帮助患者自我克服生理、心理和社会等方面的问题，显著提高患者自我管理能力。从表3能够发现干预前两组患者自我管理能力无明显差异，通过不同的教育方式教育后两组患者自我管理能力差异明显，说明授权教育激发了患者的内在能力，授权教育可让患者更积极承担起自我管理的责任。

3.3从表4可以发现本研究中，观察组患者生存质量评分明显高于对照组(P<0.05)。 说明授权教育能够提高患者生存质量，原因是在授权教育护理干预过程中，医护人员与患者一样互相接受、形成互动，联盟的关系，关注患者情感的宣泄和表达，倾听患者的不满和需求，便于患者负面情绪的缓解，提高其对质量与护理的积极性和依从性。由研究结果显示患者的生存质量明显提高。

4 小结

研究表明，慢性病患者通过授权获得了控制自身健康的能力和自信心，同时提高了对其生活的满意度，对于慢性病的持续性管理有重要意义[9]。授权以患者为主体，患者参与决策，可充分调动患者的主观积极性，使患者自我信心增强、治疗依从性提高，有效地管理自己的疾病，生活质量得到改善。维持性血液透析患者授权教育模式在国内尚未广泛采用，本研究在本院血液透析中心的患者中试行了6个月，未进行多中心、 大样本探讨，就本次研究效果观察其健康教育方式及长期干预效果是切实可行的。