眼缺血综合征多模式影像诊断及综合治疗

齐世欣，刘会娟，贺 玮 (天津医科大学宝坻临床学院眼科，天津 301800)

眼缺血综合征(OIS)是由于颈动脉阻塞或狭窄所致的脑和眼供血不足而产生的一系列脑和眼部的症状。是一类涵盖眼科、神经科等多学科的疾病，需不同学科协作诊治。由于缺血严重程度不一，临床表现复杂多样，极易误诊和漏诊。近年来，应用多模式影像诊断技术大大提高了OIS的诊出率，并且通过多种治疗手段联合应用取得了良好的临床效果。笔者回顾性分析我院18例(19眼)OIS患者的临床资料，观察OIS临床特征、多模式影像诊断和综合治疗的临床效果。现报告如下。

1 临床资料

选取2013年2月～2018年3月在我院确诊为OIS患者的临床资料，共18例(19只眼)纳入本研究。进行回顾性分析。临床资料中包括患者性别、年龄，病史包括患者一过性黑朦、眼部疼痛、糖尿病、高血压、高脂血症，冠心病、脑血管病史等；眼部情况包括最佳矫正视力、眼压、眼前节、眼底情况，进行眼底照相、FFA、颈动脉CDFI、CTA等检查，依据病情的严重程度进行综合治疗。随访6个月～4年。对患侧及健侧的CDFI结果采用SPSS13.0统计学软件进行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况：18例(19只眼)眼缺血综合征患者中，男性11例(12只眼)，女性7例(7只眼)；年龄(59.5±12.5)岁。患者合并有糖尿病7例，高血压13例，血流变学异常11例，高脂血症8例，冠心病6例，脑血管病5例。其中有6例患者同时合并上述三项以上全身性疾病。

2.2眼部特征：发病前曾出现一过性黑朦11例，眼部疼痛8例，伴偏头痛6例。最佳矫正视力为光感至0.8，其中光感至0.05者5只眼，0.05～0.3者5只眼，大于0.3者9只眼。虹膜新生血管8只眼，眼压均超过21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。眼底均表现为视网膜动脉细，静脉不同程度扩张，但不迂曲；视网膜棉絮斑13只眼，多位于后极部；点片状视网膜出血8只眼，位于视网膜后极部或中周部，量少；1例视盘新生血管，玻璃体少量积血。

2.3FFA影像特征：所有患者均行FFA检查，均表现为脉络膜循环时间、臂-视网膜循环时间及视网膜循环时间明显延长，其中臂-视网膜循环时间(34.8±12.7)s。大部分病例显示动脉“前锋”现象，视网膜微血管瘤16只眼，视网膜血管有荧光素着染及渗漏15只眼，1只眼视盘新生血管早期呈现强荧光及部分出血遮蔽荧光。造影晚期视乳头渗漏呈现朦胧荧光12只眼。

2.4CDFI影像特征：所有病例均行CDFI检查，可见颈内动脉起始处、颈总动脉分叉处管腔内膜、中膜增厚，动脉管腔颈内动脉粥样硬化斑块、纤维斑块或血栓形成，引起不同程度的狭窄甚至闭塞，本组病例颈内动脉狭窄均>60%；患侧颈内动脉血流峰值速度(PSV)31.6±18.2 cm/s，健侧为60.4±21.7 cm/s，差异有统计学意义(P<0.05)。患侧颈内动脉阻力指数为0.81±0.15，健侧为0.42±0.11，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5CTA影像特征：所有病例CT血管造影均表现为颈动脉不同程度狭窄或合并椎动脉狭窄或闭塞，颈内动脉低密度或混合密度斑块形成，其中1例一侧颈内动脉起始部近完全闭塞。

2.6治疗效果：所有患者均给予复方樟柳碱注射液颞侧皮下注射和银杏叶提取物注射液静脉滴注改善循环治疗，14 d后改为口服扩血管药物治疗。9例患者视力提高Snellen视力表两行以上。2例颈内动脉狭窄>90%者行颈内动脉支架植入术，术后视网膜血流改善明显，术后随访6个月视力较术前改善。新生血管性青光眼8只眼，其中6只眼行超全视网膜光凝，治疗后虹膜新生血管消退4只眼，随访6个月～4年，眼压得到控制，其中2例需联合眼局部降眼压药物。2只眼眼压未能得到控制，行玻璃体腔注射康柏西普，待虹膜新生血管消退后行小梁切除术联合前部视网膜冷冻治疗，随访2年，眼压控制在正常范围。另外2只眼眼压>50 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，视力降至手动至光感，角膜水肿，行睫状体光凝联合局部滴用降眼压药物，分别随访6个月～3年，眼压控制在正常范围。新生血管性青光眼病例治疗后在随访期内视力均未能改善。见图1。

图1 一例OIS患者多模式影像图 A:眼底彩色照相,视网膜动脉细，静脉扩张但不迂曲，视网膜散在棉絮斑；B:FFA动静脉期图像,动脉血流“前锋”现象，静脉充盈缓慢；C:FFA晚期图像,动静脉管壁着染渗漏，视盘渗漏；D: CDFI图像纵扫,颈动脉管腔狭窄，斑块形成；E:CDFI图像横扫,颈动脉管腔狭窄达95%；F: CTA图像,左侧颈内动脉起始段近完全闭塞

3 讨论

1988年，Brown等学者将颈内动脉狭窄或阻塞导致的眼动脉、视网膜中央动脉及睫状动脉供血不足导致眼前节与眼后节缺血的表现称之为OIS[1]。眼动脉缺血是OIS的根本病因，眼动脉是颈内动脉的第一分支，故颈动脉狭窄或阻塞是造成眼动脉缺血的直接原因。OIS是致盲性眼病之一，发病隐匿，症状体征缺乏特异性，以单眼发病为主，双眼少见，5年死亡率高达40%[2]。OIS的眼部表现对其他脏器具有预警作用，所以，作为眼科医师应对OIS引起足够重视。OIS颈内动脉管腔狭窄范围一般超过60%，但有研究发现狭窄超过50%即可发生OIS[3]。数字减影血管造影技术(DSA)是确诊颈动脉狭窄的金标准，但为有创检查，偶可出现粥样硬化斑块或血栓脱落、动脉痉挛等并发症。CDFI是颈动脉狭窄首选的无创检查手段。据文献报道,CDFI与DSA的诊断符合率高达90.0%[4]。近年来，CTA检查也成了目前常用的检查手段，除了能观察颈动脉狭窄程度外，还能观察到颅内动脉甚至眼动脉的狭窄程度，本组患者均行CDFI和CTA检查，发现颈动脉不同程度狭窄、斑块形成，狭窄范围均超过60%，与文献报道相符。

OIS患者早期症状为一过性黑朦，其发生率与颈动脉狭窄有着很高的相关性[5]。此时检查患者眼前节及视网膜均大致正常。晚期患者视网膜可见大片无灌注区，可出现视网膜或视乳头新生血管，严重者可出现新生血管性青光眼，治疗极为棘手。所以早期诊断、早期治疗对OIS患者尤为重要。OIS的FFA特点是臂视网膜循环时间延长，动静脉循环时间延长。早期视盘充盈正常，或出现充盈缺损，晚期可出现高荧光，中晚期视网膜血管管壁着染，晚期可见荧光渗漏，周边视网膜毛细血管无灌注区以及新生血管强荧光。故FFA在OIS的诊断中是必不可少的。本研究通过眼底照相、FFA、CDFI和CTA检查等多模式影像检查手段联合应用，显著提高了OIS的诊出率，深入了解了该病的发病机制及眼部表现，对于指导治疗和评估预后提供了坚实的依据。

OIS的治疗原则是以治疗眼部缺血并发症为主，控制血管疾病的危险因素，降低心脑血管意外发生。依据疾病的严重程度，采取综合治疗方案：针对无靶器官损害，无手术指征患者，病因治疗是关键。对于颈动脉狭窄超过70%患者，需要行手术治疗，主要有颈动脉内膜切除术和颈动脉支架术[6]。通过本组病例观察，颈动脉支架术能有效解除颈内动脉狭窄，恢复眼球血液灌注，在一定程度上能改善患者的视功能。眼部治疗以改善局部视网膜缺血和预防新生血管性青光眼发生为主。及时进行全视网膜激光光凝能有效控制眼部新生血管，防止新生血管性青光眼的发生。但多数患者就诊晚，就诊时已发生新生血管性青光眼，针对这类患者，常规全视网膜光凝难以充分缓解视网膜缺血，笔者进行了超全视网膜光凝术，取得了一定疗效。对于眼压高、角膜水肿、瞳孔小而无法行激光治疗的患者，小梁切除术联合前部视网膜冷冻治疗可取得满意的临床效果，为避免术中新生血管出血堵塞滤过通道，下调新生血管赖以生存的血管内皮生长因子(VEGF)水平，玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物为新生血管性青光眼的控制提供了新的途径，本组病例应用的康柏西普为国产多靶点抗VEGF药，已广泛应用于临床[7-8]。

眼缺血综合征属于多学科交叉疾病，病史较长，发病隐匿，预后差，因此应加强对该病的早期诊断、早期治疗。过去眼科医师一直是诊治OIS的主体，但随着该病认识的深入，多学科合作以及综合诊疗成为该疾病诊治新模式。现代OIS的诊治是由眼科、心内科、神经内科、神经外科、血管外科及介入放射科等多个工作团队共同完成。医务人员要及时利用多学科先进诊疗技术，使OIS患者及时得到最佳救治。