前后路手术联合术后置管注药治疗脊柱结核的疗效观察

吴 森，鲍 锐 (贵阳巿公共卫生救治中心外一科，贵州 贵阳 550003)

据世界卫生组织(WHO)调查显示，中国被列为全世界22个结核病流行严重的国家之一，同时，我国也将结核病列为重大传染病之一[1-2]。骨关节结核在肺外结核较为常见，在全部结核杆菌感染人数中的比例为2%～3%，其中，脊柱结核在骨关节结核的发病率最高，约占骨关节结核的50%～75%[3-4]。研究显示，约为90%的脊柱结核是肺结核的继发性病变，在脊柱结核中又以胸椎和腰椎结核比较常见，由于脊柱结核病变往往合并脊柱畸形、截瘫等症状，高致残率给患者生活和家庭经济负担造成巨大的影响[5-6]。在脊柱结核治疗中，抗结核药物治疗是基础和关键，手术治疗是重要的方式之一。在临床实际治疗过程中，为加强病灶清除手术等效果，有用术区局部留置注药管注药的技术(术后异烟肼、利福平术区注药)。为此，本研究将对前后路手术与术后留置注药管注药治疗脊柱结核的治疗效果进行对比分析，为脊柱结核手术治疗后置管注药与否提供借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年1月～2018年1月在我院住院治疗且手术入路方式需行前后路联合术的167例脊柱结核患者作为研究对象，其中，胸椎结核65例，腰椎结核102例，男85例，女82例，年龄2～67岁。根据术后是否留置注药管情况分为两组：对照组为前后路联合术后留置注药管患者76例，平均年龄(37.82±10.27)岁；观察组为单纯前后路联合术患者91例，平均年龄(39.13±10.83)岁。排除标准：①妊娠期、哺乳期女患者；②其他脊柱疾病、活动性结核；③肝肾功能不全或严重基础疾病等。

1.2方法

1.2.1术前准备：两组给予常规抗结核药物治疗，采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺/乙胺丁醇为治疗方案，异烟肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g/次，1次/d，用法均为口服，治疗时间为4周，同时处理合并症，给予静脉营养支持，待患者C-反应蛋白(CRP)<25 mg/L、红细胞沉降率(ESR)<50 mm/h、血红蛋白(Hb)>100 g/L后，择期对患者进行手术治疗[7]。

1.2.2手术方法：①对照组：患者采用气管插管进行全身麻醉，取俯卧位，后路正中行切口，将椎弓根螺钉固定在病变节段椎体上，或固定在病变椎体棘突上下相邻的椎体上，对后凸进行矫正，对椎板、结核节段小关节进行去质，植入人工骨；患者改侧卧位，清除前路病灶，施植骨融合术；结核病变在T10以上、T10～L2的患者，可经胸膜外入路，病变在T3～5的患者可行“倒八字”入路，让病变部位充分暴露，吸除脓液，彻底清除椎体、椎间盘组织及结核病灶，对椎管内脊髓进行减压，借助C型臂X线机进行椎体间植骨，留置注药管，组织缝合，手术结束。②观察组：手术方法同对照组，但未留置注药管。

1.2.3术后处理：密切观察患者术后的生命体征，两组患者术后在常规抗结核药物治疗基础上，对照组应用异烟肼100 mg加利福平150 mg经注药管给予药物注射治疗，1次/d，持续1～2周；观察组继续上述抗结核药物治疗。术后4～6周X线、CT片进行手术病灶观察，观察下肢活动情况，每隔3～6个月进行X线片检查，术后继续口服抗结核药物18～24个月，每个月检查一次ESR、肝功能、肾功能。

1.3观察指标：对两组患者年龄、病程、ESR、Cobb角、手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、脊髓损伤及恢复情况、术后随访复发情况等进行对比分析。应用Frankel分级，将患者术前脊髓损伤与术后脊髓恢复情况进行比较分析，Frankel分为5个等级：A级：损伤层面下层患者的感觉、运动能力完全丧失；B级：损伤层面下层患者无运动能力，但有一定感觉；C级：损伤层面下层患者运动能力较弱；D级：损伤层面下层患者有部分运动能力，但运动功能与正常者有一定差距；E级：损伤层面下层患者感觉和运动能力完全正常[8]。

2 结果

2.1两组患者一般资料及指标比较：与对照组比较，观察组在年龄、病程、术前ESR、Cobb角等各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数年龄(岁)病程(月)术前ESR(mm/h)术前Cobb角(°)对照组7637.82±10.278.53±2.6145.23±14.4738.78±13.59观察组9139.13±10.839.71±3.4746.58±15.8137.59±12.68t值0.0750.7860.0380.045P值>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2两组患者手术及费用情况比较：除住院费用指标外，两组患者手术时间、出血量、住院时间观察指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组患者术后观察指标比较：两组患者术后ESR、Cobb角情况比较显示，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4两组患者神经功能情况比较：两组患者术前与术后的Frankel分级比较显示，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别例数手术时间(min)出血量(ml)住院时间(d)住院费用(万元)对照组76245.41±39.511 032.56±123.1830.47±6.152.26±0.213观察组91227.53±36.721 008.76±115.4628.12±5.212.02±0.167t值0.0800.0100.47343.100P值>0.05>0.05>0.05<0.05

组别例数术后ESR(mm/h)术后Cobb角(°)对照组7633.14±7.518.24±2.17观察组9134.53±8.2611.58±5.01t值0.1421.358P值>0.05>0.05

表4 两组患者手术前后Frankel分级比较(例)

组别术前分级例数术后分级B级C级D级E级对照组B级3-12-(n=76)C级5--14D级51---51E级17---17观察组B级5-23-(n=91)C级7--34D级59---59E级20---20

注：与对照组比较，P>0.05

2.5两组患者随访情况比较：两组患者均接受了术后随访，随访时间为12～36个月，平均(22.23±4.59)个月，其中，对照组椎体病灶复发1例，观察组椎体病灶复发2例。3例患者经二代抗结核药物治疗后治愈。经χ2统计分析，对照组与观察组复发病例比较，差异无统计学意义(χ2=0.183，P>0.05)。

3 讨论

脊柱结核在近年来的发病率不断呈上升趋势，由于其发病部位的特殊性，往往具有较高的致残率，给患者日常生活和工作造成巨大的影响。手术治疗能够使病灶得到有效清除，使脊柱的稳定性得以重建，成为当前治疗脊柱结核的一个重要手段，目前，关于脊柱结核手术常用的入路方式有前入路、后入路和前后入路联合，然而，关于各种手术治疗方式的效果却存在较大的争议[9]。

曹友全等对单纯后路及前后路联合治疗脊柱结核的临床疗效进行了对比分析，认为两种入路方式对脊柱结核的治疗都有确切的疗效[10]，但单纯后路在手术时间、术后恢复以及治疗费用方面，优势更加明显。黄炎等对前路与后路病灶切除植骨内固定治疗脊柱结核的临床效果进行比较分析，认为前路病灶切除联合后路植骨内固定术对脊柱结核术后康复效果更佳[11]。王桂华等对一期前后路联合手术与单纯前路手术治疗脊柱结核临床疗效进行了观察，结果认为，前后路联合治疗脊柱后凸畸形的矫正具有明显的优势[12]。本研究中，所有研究对象均采用前后路联合术进脊柱结核的治疗，从术后观察指标、Frankel分级以及随访情况来看，前后路联合术达到了脊柱结核的治疗效果，表明本研究结果与前期研究较为一致，但就术后注药管的置留效果而言，术后留置注药管进行注药治疗的患者，其治疗效果与单纯行前后路联合术患者的术后治疗效果及复发情况等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因，可能与本研究患者手术行前后路联合术有关。

前后联合术在临床的应用对象主要为，患者累及椎体数达3个以上者、后凸畸形较为明显者以及前路病灶清除植骨融合内固定术后脊柱不能维持稳定者[12-13]，本研究对象多为上述患者。据有关研究报道[14-15]，前后路联合术能够更加完整的清除病灶，提高脊柱的矫正率和稳定性，减少并发症的发生，适应证较为广泛，临床也有较多的应用，然而，尽管前后路联合术能够对患者脊柱结核进行有效确切的治疗，但由于该入路方式需行双切口，存在手术时间较长，手术失血量大，手术费用多等缺陷。在本研究中，首先，由于对照组留置注药管不仅增加了手术流程，更加增加了术后的药物注射及护理，使得在住院费用指标上与观察组比较，差异有统计学意义(P<0.001)；其次，尽管两组患者在手术时间、出血量、住院时间等指标方面差异性不显著，但对照组由于留置注药管，上述均值均高于观察组；最后，对照组留置注药管能够在一定程度上增加患者感染的几率，使患者身心承受更多的痛苦。

综上所述，前后路联合治疗脊柱结核同时术后置管注药的疗效与单纯前后路联合术的治疗效果无显著性差异，单纯前后路联合术能够有效、确切的治疗适用于该项手术指征患者，不建议在该入路方式采用术后留置注药管技术。