从中医理论探讨带状疱疹后遗神经痛的危险因素

贾婷婷 ，王鹏雨 ，赵艳霞 ，高琴 ，张峻岭 ，丁素先

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

带状疱疹属中医学“蛇串疮”“缠腰火丹”“蛇丹”或“蜘蛛疮”等范畴，系外感火毒之邪，加之湿热蕴结所致。外感毒邪入内，聚集积累，血气搏结，在经络处瘀阻，滞留于脏腑，使得气机运行受阻，或因情志不调，肝郁化火，或脾湿蕴结，湿热搏结，导致经络受阻，血瘀气滞，因不通而引发[1-2]。

本病好发于头面、躯干、四肢等处，根据三焦辨证法，如《医理真传·三焦部位说》[3]所言：“上焦统心肺之气，至膈膜，中焦统脾胃之气，自膈膜下起而至脐中。下焦统肝肾之气，自脐中起而至足。”医者们可以把发于头、面、颈部、上肢者归于上焦病证；发于胁肋脐上腰部者属于中焦病证；发于脐下腰骶部及下肢者属于下焦病证[4-5]。

《素问·阴阳应象大论篇》有“年过四十，阴气自半”[6]；带状疱疹后遗神经痛（PHN）多发于体质虚弱的老年人，素体气血亏虚，无力鼓邪外出、余毒蕴滞肌肤，残留经络，痹阻经络，气滞血瘀，不通则痛[7]；或因热毒伤损阴血，或余邪未尽，痹阻经络，以致经络挛急，气血凝滞而成；或因失治、误治[8]，久痛入络，湿热毒邪稽留，经络气血不畅，不通则痛；或因热病日久，多用苦寒除湿之品，灼伤阴液，阴津不足而成。

PHN目前认为病机关键点为“不通则痛”“不荣则痛”[9]，看到标实的同时，更要注意其产生的原因，治疗时应该侧重于扶正补虚，而辅以泻实，目前研究认为PHN的的危险因素有头面部疱疹，疼痛程度，急性期疱疹面积的大小，前驱性疼痛的程度，合并糖尿病、高血压、肿瘤的患者，高龄，治疗的医从性等都有确切的关系[10-12]，但未见从中医理论方面来研究此病的独立危险因素，为了进一步了解各种致病因素、中医证型，三焦辨证和PHN的关系，提高从中医辨证方面治疗的疗效，设计了本研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取天津市中医药研究院附属医院皮肤科2017年6月—2018年6月住院和门诊的带状疱疹患者121例作为研究对象。其中男49例，女 72例，年龄 19～86岁，平均（55.84±15.46）岁。治愈者86例，发生PHN者35例。

1.2 方法

1.2.1 根据实验目的，设计调查问卷，问卷内容包括患者年龄、性别、发病部位、主要中医症状，治疗经过，联系方式、就诊日期以及后期随访情况。

1.2.2 通过门诊复诊、电话随访的方式对121例带状疱疹患者进行随访，随访时间定义为疱疹愈合后1个月[7]，随访时疱疹区域仍有疼痛者定义为PHN。将121例带状疱疹患者分为PHN组和非PHN组，以中医理论为指导对可能导致PHN的相关因素进行分析，以此探讨PHN的中医方面的独立危险因素。

1.2.3 中医证型、中医证素、三焦辨证、中西医的诊断标准如下：

1.2.3.1 带状疱疹诊断依据 根据《中国临床皮肤病学》带状疱疹篇章[13]，成簇水疱，沿神经分布，排列成带状，单侧性及有明显的神经痛等。中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[14]中关于蛇串疮的中医诊断标准拟定。PHN诊断依据：根据指南《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[15]将带状疱疹皮疹愈合后持续3个月及以上的疼痛定义为PHN。

1.2.3.2 中医辨证分型参考 《蛇串疮中医诊疗指南（2014年修订版）》[16]制定：

肝经郁热证，主症：皮损鲜红，灼热刺痛。次症：①口苦咽干；②烦躁易怒；③便干溲黄；④舌质红、苔黄；⑤脉弦、滑或数。证候确定：具备主症和至少2项次症即可诊断。

脾虚湿蕴证，主症：皮损颜色淡红，疼痛或轻或重。次症：①渴不欲饮；②食少腹胀；③大便时溏；④舌质淡胖、苔白；⑤脉沉或滑或濡。证候确定：具备主症和至少2项次症即可诊断。

气滞血瘀证，主症：皮疹消退后局部仍疼痛不已，难以忍受，并可放射至附近部位。次症：①胸胁脘腹胀闷；②或有痞块、时散时聚；③舌质淡或紫暗或有瘀斑、苔白或黄；④脉弦涩或弦细。证候确定：具备主症和至少2项次症即可诊断。

1.2.3.3 三焦辨证 根据普通高等教育中医药类国家级规划教材《中医基础理论》[17]根据发病部位，发于头面、颈部、胸背、上肢部者属于上焦病证；发于胁肋脐上腰部者属于中焦病证；发于脐下腰骶部及下肢者属于下焦病证。

1.2.3.4 依据《中医诊断学》[18]、朱文锋的《证素辨证学》[19]进行中医证素的提取，带状疱疹急性期病性要素，致病因素主要有：风、毒、热、湿、气滞、血瘀，本虚主要为脾虚、气虚，阴虚；其余寒、阳虚占比较少，在本研究没有入组。根据中医辨证部分患者可见能同时兼有1～3个证候要素，各证候要素诊断标准如下：

风：易侵犯上位，痛无定处，骤起骤消，发无定处，常合并其他邪气侵袭人体，如：风寒、风热、风湿之邪。

毒：病情多呈急性，致病力强，传变迅速；顽固性：毒邪凝结气血，燔灼津液，胶着不化，缠绵难愈；相兼性：毒邪往往相兼为病，如湿热毒、痰湿毒等。

热：发病急，发展快，皮损色泽鲜红，可出现血疱，口渴、大便干、小便赤。

湿：头重、困倦、嗜睡、身重、肢懒、腹胀、恶心、呕吐、口黏、大便黏腻不爽、舌苔腻、脉滑、阴雨天疼痛加重、环境潮湿则局部不适等。

气滞血瘀：局部皮损色紫，暗红，疼痛，舌紫黯或见瘀斑，苔薄白，脉细弦

气虚证：面色无华，少气懒言，语声低微，疲倦乏力，自汗，动则症状加重，舌淡，脉虚弱。

脾气虚：食少纳呆，口淡无味，脘腹胀满，便溏，面色萎黄，少气懒言，四肢倦怠消瘦，舌淡边有齿痕，脉缓弱。

阴虚：身体瘦弱、夜间痛甚、口干、口渴、大便干结、心烦易怒、舌红、少苔、脉细涩。

1.2.4 病例纳入标准 ①符合带状疱疹诊断标准；②无视觉、听力、语言障碍、精神障碍；③知情同意，并根据真实情况完成带状疱疹基本情况调查表；④近3个月未服用激素和免疫抑制剂的患者。

1.2.5 排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女；②有严重精神疾患、行为障碍者；③因文化程度等原因不能很好地理解调查问卷内容者；④有严重肝肾功能不全者；⑤不愿参加此调查者。

1.2.6 剔除和脱落病例标准 ①纳入发现不符合纳入标准的病例，予以剔除；②受试者未按研究要求填写带状疱疹基本情况调查表导致无效问卷者，予以剔除。③失访患者，予以剔除。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行中医证候要素进行频数、频率的分析，各个发病因素分析采用Logistic回归分析，将有显著意义的指标进一步采用P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 121例患者中，平均年龄（55.84±15.46）岁，年龄＜60岁者为61例，其中发生PHN者6例，发生率为9.8%；年龄≥60岁者60例，发生PHN者30例，发生率为50%；男49例，其中发生PHN者14例，发生率为28.6%；女72例，其中发生PHN者22例，发生率为30.6%。

2.2 带状疱疹在急性期病性证素的分布情况和PNH分布情况 实证以为毒、热、气滞、血瘀累计出现频率较高；虚证为气虚、脾虚累计出现频率较高、阴虚出现频率较少，根据辨证结果，同1例患者有时会出现1～3个不同的证素，累计频次为其出现的总和，累计频率为累计频次/总频次×100%，见表1。

表1 中医证素的频数结果和PHN分布情况 次

2.3 急性期带状疱疹就诊时，中医辨证分型和PHN分布的研究结果，见表2。

2.4 根据发病部位结合三焦辨证和PHN分布的研究结果，见表3。

2.5 根据不同性别、发病年龄、中医证素、中医辨证分型与三焦辨证结果，对研究结果进行危险因素的单因素Logistic回归分析，单因素Logistic回归分析显示：发病年龄高、毒、湿、气虚、脾虚、脾虚湿盛证、病位在上焦是发生PHN的危险因素（P＜0.05），其余因素均与PHN无关（P＞0.05），见表4。对单因素分析得出的PHN的危险因素，进一步进行多因素Logistic回归分析，结果显示：发病年龄高、病位在上焦，毒、脾虚湿盛、气虚是带状疱疹发生的独立危险因素。其中在控制其他影响因素下，年龄≥60岁患者PHN发生率是＜60岁的4.411倍，上焦的发生率是其余部位的0.174倍，早期致病因素是毒邪的较发生率是其余因素的3.834倍，中医辨证分型为脾虚湿盛的发生率是其余证型的0.142倍，见表5。

表2 中医辨证分型和PHN分布的研究结果 例

表3 三焦辨证和PHN分布的研究结果 例

表4 PHN发病相关因素的单因素Logistic回归分析

3 讨论

PHN定义皮疹愈合后持续疼痛3个月[10]，但许多专家都认为要提前到1个月后，甚至疱疹痊愈后就开始计算时间，更有利于疾病的治疗。局部症状不局限于刺痛、掣痛、胀痛疼痛，合并痒、麻木及感觉过敏异常也可诊断[20]。

表5 PHN发病相关因素的多因素Logistic回归分析

中医理论认为，带状疱疹多因肝胆火盛，挟湿蕴阻肌肤，并感毒邪而成。“邪气蕴结不解之谓毒”，在疾病转归中，毒均起着重要的作用[21-22]；湿邪属阴，重浊黏滞，使病程缠绵难愈；湿热或热毒蕴积体内，日久气滞血瘀，不通则痛[23]。若治疗不及时，病程迁延造成了正气亏损，或年老体衰，脏腑功能低下，气血不足、气虚推动无力，气血运行不畅，留而瘀阻脉络，导致不通则痛；气血津液受损，呈现阳失温煦，阴失濡润状态，“不荣则痛”；另外由于余毒未清，经络阻止，气滞血瘀，“不通则痛”，即演化成后遗神经痛[24-25]。《临证指南医案》[26]曰：“久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛”，故“毒”及“瘀血”是PHN两大致病因素，本虚与高龄是PHN的好发的危险因素。

三焦是人体六腑之一，带状疱疹发于头颈部者，正为手太阳小肠经、手阳明大肠经、手少阳三焦经所过之地，头面为诸阳之会。外科学术流派“心得派”认为“疡科之症，在上部者，俱属风温、风热；在中部者，多属气郁、火郁；在下部者，俱属湿火、湿热”，辨证论治时，发于上部者，多属风温热毒炽盛，治疗以清热泻火，解毒止痛为主，通过分部位辨证治疗以达到祛除局部邪气、调节脏腑的目的[27-29]。

根据研究结果，对于年龄≥60岁、毒邪炽盛、湿热蕴结、脾虚湿盛者和发病部位于面颈部的患者，应尽早进行规范化的防治，合理进行抗病毒及营养神经治疗。在带状疱疹初期或因毒邪炽盛，或湿热相搏，阻滞经脉，气血不通，而致疼痛；而对于PHN大多为毒邪留恋、余毒未清的标实本虚、虚实夹杂；根据不同的疼痛性质给予辨证论治[30]；疼痛若呈阵发性，游走性，符合风邪致病的特点[31]；若皮疹消退部位，仍刺痛不止多为气滞血瘀；阴雨天疼痛加重、环境潮湿则局部不适等症状均说明湿邪存在的可能；遇冷加重，考虑寒邪留于体内，寒则气滞，气滞可致经络闭阻，不通则痛；本虚多为气虚、血虚、阴虚、阳虚，因此根据患者病情，把握整体，从中医整体观出发，本着治未病的思想，对预防PHN的发生有很大作用[32]。

本研究先进行单因素分析，结果得出年龄、毒邪、湿邪，气虚、脾虚、发病位于上焦、脾虚湿盛为是PHN发生的独立危险因素，为避免研究过程中各个危险因素之间可能存在的相互交互作用，采取了多因素Logistic回归分析，得出年龄、毒邪、上焦、和脾虚湿盛为PHN发生的独立危险因素，统计方法和结果客观真实。而早期的抗病毒治疗和准确的中医辨证论治可减少PHN发生的机会。

但笔者研究中的样本都来源于天津地区，样本量较小也可能使得理论分析结果可能与实际统计结果存在偏差，因此本课题尚需大样本的研究，以避免因总体样本量不足或含有特定危险因素的样本量过少导致的统计学偏差发生。PHN虽然是一种难治、复杂的疾病，可根据研究结果可帮助临床医师在诊疗过程中及早识别PHN发生的高危患者，进而进行早期干预，减少PHN的发生。