胆囊腺鳞癌一例及文献复习

姚敬梓

胆囊癌最常见的病例类型是腺癌，腺鳞癌较为罕见［1-2］，其早期临床特征不明显，发现时常为进展期癌症，因胆囊切除标本病理检查意外发现胆囊癌，常直接侵犯肝脏，预后不佳。现对本院收治的1例胆囊腺鳞癌的病例资料进行回顾性分析，并结合文献对其临床表现、组织病理学特点、诊断及治疗措施进行分析，探讨其诊断和鉴别诊断。

1 临床资料

患者，女，46岁，因“体检发现胆囊占位1年，右上腹隐痛1个月”于2018年3月6号入院，患者1年前体检B超发现胆囊占位，无正规治疗，1个月前饭后出现右上腹隐痛，吸气时出现，无腹胀，无恶心呕吐，无腹泻，无呕血黑便，畏寒无发热，无巩膜皮肤黄染。查体：一般情况可，浅表淋巴结未肿大，心肺无异常，墨菲征阳性，肝脾肋下未累及，肝区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。B超：胆囊占位，癌可能性大，肝脏局部受侵犯可能，后腹膜、胰腺周围多发肿大淋巴结肿大。CT：胆囊底部团块影，约32mm×28mm，增强后病灶可见强化，且与肝脏分界欠清，后腹膜可见淋巴影，约13mm，右肾囊肿（见图1A-B）。见糖类抗原199：83.2U/mL，甲胎蛋白：5.94ng/mL，癌胚抗原：2.9ng/mL。临床诊断为胆囊恶性肿瘤伴转移。在2018年3月13日行胆囊切除，肝部分切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫，肝总动脉淋巴结清扫术。术中所见：胆囊大小8cm×6cm×4cm，壁厚，质地硬，侵犯肝脏，胆囊三角解剖不清晰，胆总管无增粗，肝十二指肠韧带、十二指肠、胰腺后方、肠系膜上血管根部、腹主动脉前方、肝总动脉周围均可见肿大的淋巴结，质地硬，肝十二指肠韧带处的淋巴结侵犯部分门静脉侧壁。术后病理检查结果示：胆囊腺鳞癌浸润胆囊壁全层，累及肝组织。送检“胰十二指肠”淋巴结（1/1）见癌转移。送检“肝总动脉系”淋巴结（4/4）见癌转移（见图1C-D）。见送检“肝十二指肠”淋巴结（3/3）见癌转移（见图1E-F）。术后患者恢复好，截止2018年12月10日，该患者门诊复查一般情况可，继续随访中。

图1 A和B是胆囊底部团块影，约32mm×28mm，增强后病灶可见强化；C、D、E和F为显微镜下病理检查结果（HE，×400）

2 讨论

胆囊癌发病率不高，发病率在2%左右［3］，好发于老年人，女性多发［4］，女性的发病率是男性的3～5倍。约占胆囊癌的2%［1］，胆囊癌的发生主要与胆结石、胆囊空肠吻合、完全钙化的“瓷化”胆囊、胆囊腺瘤、胆胰管结合部异常等有关。胆囊癌好发于胆囊体部和底部，常见的病理类型为腺癌，约占82%，腺鳞癌约占2%，腺鳞癌为包含一种腺样和一种鳞状细胞两种恶性组织成分的上皮性肿瘤。

胆囊腺鳞癌发病隐匿，临床症状不明显，需与胆囊结石、胆囊腺瘤、碰撞癌、黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊低分化性原发癌、神经内分泌癌、分化程度高的癌性腺体等鉴别诊断。实验室检查和影像学检查缺乏特异性，明确诊断主要靠病理学检查。关于鳞癌的发生机制有几种学说：（1）异位鳞状上皮；（2）腺组织化生鳞状上皮；（3）腺癌鳞癌化［5-6］。

目前，根治性手术切除仍是胆囊腺鳞癌首选的治疗手段。虽然胆囊腺鳞癌的恶性程度高，但较少发生淋巴结和其他脏器的转移，为扩大根治切除术提供了可能。术中根据肿瘤大小、肿瘤部位、周围浸润和淋巴结转移情况采用胆囊癌根治术、胆囊癌扩大根治术或姑息性切除。术中注意冰冻快速病理切片检查，如果证实为胆囊腺鳞癌，应仔细探查周围脏器和淋巴结的情况。对于早期的胆囊腺鳞癌患者（NevinⅠ期和UICCⅠ期），此期的癌细胞如果局限于胆囊黏膜层单纯性胆囊切除即可根除。对于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期和UICCⅡ期患者需行胆囊切除和距胆囊床2cm远的肝楔形切除及胆囊引流区域的淋巴结清扫术，清扫的范围包括十二指肠韧带周围淋巴结和肠系膜上静脉淋巴结等。对于NevinⅢ、Ⅳ期和UICCⅢ、ⅣA期患者除根治外，切除范围还包括右半肝或右三叶肝切除、胰十二指肠切除、肝动脉和门静脉重建术。

胆囊腺鳞癌被发现患者常已有体积庞大的肿瘤，且常累及邻近器官，被诊断为晚期。Nishihara等［7］研究发现，胆囊腺鳞癌的鳞状成分比腺鳞癌的腺体成分具有更大的增殖能力。胆囊腺鳞癌或鳞状细胞癌切除术后患者预后一般较差［8］。Oohashi等［9］报道，根治性切除后的生存率明显高于单纯切除后的生存率。16例根治性切除患者的中位生存期为18个月，5年累计生存率为48.6%，而中位生存期为4个月，仅原发肿瘤切除患者的3年累计生存率为7.7%（P＜0.004）。

淋巴结是否转移是患者重要的预后因素，胆囊鳞癌的淋巴结转移率低于胆囊腺癌。总之，胆囊腺鳞癌是临床上罕见的疾病，主要症状与胆囊结石相似，主要治疗方法以手术治疗为主。