妊娠妇女在孕晚期和产褥早期的抗凝血酶活性和D-D的变化

於王骐 赵翊 范超明 范睿嘉 徐佳丽

妇女因妊娠使其生理和激素水平发生明显的变化，凝血系统处于生理性的高凝状态［1-2］，这是机体为了防止孕妇在妊娠期、生产期及产褥期出现出血等意外事件能快速的止血，来保护孕妇的生命安全［1，3］。同时孕妇体内的抗凝系统和纤溶系统也随之变化，在孕晚期和产褥期更易发生静脉栓塞等各种妊娠并发症［4-5］，危及孕妇和胎儿的生命安全。虽然有不少文献对孕期的抗凝酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性和D-二聚体（D-D）水平进行了报道［6］，但对产褥早期的报道较少［7］。本文通过对不同生产方式的无妊娠并发症妇女在孕晚期和产褥早期的AT-Ⅲ活性和D-D水平的变化，以便产科医生对预防不良事件发生及时评估及预后判断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月至2018年6月间妊娠20周后在本院接受规律产检并顺利生产的孕妇1269例，排除非足月、多胎，孕期接受肝素、阿司匹林等抗凝抗栓药物治疗，合并子痫或其他子宫胎盘功能等不良情况者（如胎盘早剥、胎儿生长受限）；孕期出现高血压、糖尿病者；产后48h内出血者；新生儿体重＜2.5kg或＞4.0kg者；孕前即存在高血压、糖尿病、肾炎、系统性红斑狼疮等疾病，有出血性疾病及血栓史，有反复流产史者（≥3次）。符合标准者502例，年龄18～41岁，按照不同生产方式分为阴道分娩组［256例，平均年龄（28.6±4.3）岁，平均孕周（39.0±1.1）周］和剖宫产分娩组［246例，平均年龄（29.2±4.0）岁，平均孕周（38.6±1.1）周］，各组年龄构成差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。根据AT-Ⅲ活性和D-D水平的检测时间点不同分为孕晚期组（37～41周）及产褥早期组（24～48h）。

1.2 标本采集及检测 所有观察对象空腹采集静脉血样本，使用真空抗凝管（0.109mmol/L枸橼酸钠溶液1∶9抗凝）抽取2.7ml，充分颠倒混匀，采血后30min内，于室温条件下离心，1500g，离心15min，获得乏血小板血浆，立即用于AT-Ⅲ活性、D-D水平检测，每天采用质控品进行室内质控，均在控时，方可进行样本检测。所有样本均在2h内完成检测。所有试剂盒均由SIEMES公司提供的原装试剂，AT-Ⅲ项目试剂为Berichrom AT Ⅲ，采用发色底物法，D-D项目试剂为INNOVANCE D-Dimer，采用免疫比浊法，全自动血凝仪为SYSMEX CS5100。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件包。AT-Ⅲ组间比较采用方差检验，D-D组间比较采用非参数检验（95%的可信区间），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分娩方式和阶段的AT-Ⅲ活性、D-D水平比较 见表1。

表1 不同分娩方式和阶段的AT-Ⅲ活性、D-D水平比较

2.2 剖宫产分娩各亚组间的AT-Ⅲ活性、D-D水平的比较 见表2。

表2 剖宫产分娩各亚组间的AT-Ⅲ活性、D-D水平的比较

3 讨论

妊娠改变了妇女体内的凝血、抗凝、纤溶系统的正常平衡，建立新的动态平衡机制。但因各种遗传和获得性因素，使妊娠妇女在孕晚期和产褥早期易出现如深静脉血栓、肺栓塞等妊娠并发症，虽然有国外文献显示孕期发生率＜0.1%［8］，国内有研究显示在产褥早期发生深静脉血栓率0.052%，而病死率则更低［9］，但对孕妇个体是存在潜在发生致命危险的因素。

AT-Ⅲ是人体抗凝系统重要的生理性抗凝酶类，其主要作用是抑制IIa的活性，也能抑制其他凝血因子如IXa、Xa、XIa、XIIa及纤溶酶等的活性，在肝素的协助下，其抗凝活性提高2000倍［10］。研究显示孕晚期的AT-Ⅲ活性与孕期的其他阶段无明显变化［7，11］或轻度降低［12］，可以使用正常人群的参考范围（70%～125%），本资料显示不同分娩方式在孕晚期的结果与之相近。但在产褥早期，阴道分娩组的AT-Ⅲ活性较孕晚期升高。而在剖宫产分娩组则是明显下降，其20%的观察对象AT-Ⅲ活性＜70%，部分观察对象接近50%。当AT-Ⅲ活性＜70%时，其抗凝活性下降65%，＜50%时进一步下降，而孕产妇的凝血因子在产后48h前保持在较高水平，尤其是Va、VIIa、VIIIa、IXa较产前增加［9］，而手术这种获得性诱发因素，会导致肌肉组织损伤，促凝物质大量入血，使机体处于高凝状态，而剖宫产分娩组在产褥早期AT-Ⅲ活性下降，在出现术后如深静脉血栓、肺栓塞等并发症的概率进一步增加，危及产妇的生命安全。在剖宫产分娩方式的亚组间分析发现产褥早期无疤痕组与疤痕组无明显差异，但在孕晚期，疤痕子宫组较无疤痕子宫组AT-Ⅲ活性增加，可能是既往手术因素导致疤痕组织使其AT-Ⅲ活性轻度增加，但这需要更精确的研究来进一步证实。

D-D是纤维蛋白的降解产物，反应继发性纤溶活化的指标，在临床上主要用于对疑似有静脉血栓患者的排除。而孕期妊娠妇女的D-D明显高于正常人群，且随着孕周的增加而增加［5，11］，在产后24h内达到峰值［7］，因此不能使用正常人群的cut off值来判断，也不能简单的认为小于cut off值可排除血栓风险［7］。本资料显示剖宫产分娩组在产褥早期高于阴道组，但各组产褥早期值低于孕晚期，这可能是由于本资料选取无妊娠并发症的孕产妇，孕周数选择不同及方法学的差异造成，而在剖宫产亚组间比较均无显著性差异。