估算肾小球滤过率对急性冠脉综合征患者院内预后的影响

邱思月，杨海玉，于 涛，黄智超，张子鑫

(1.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410208；2.江门市五邑中医院 心病科，广东 江门 529000)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是一组常见的急性临床综合征，具有发病快，致残率、致死率高的特点[1]。多项研究表明，肾功能不全能影响ACS患者的发生、改变双联抗血小板药物的代谢动力学从而导致不良事件的发生，故对肾功能的正确评估与处理至关重要，其水平应当依据估算肾小球滤过率(estimatedglomerular filtration rate, eGFR)进行评估[2-4]。本研究采用CKD-EPI公式估算eGFR水平，旨在研究肾功能对ACS患者住院期间治疗和院内预后的影响。

1 资料与方法

1.1病例选择 2018年9月至2019年9月我院住院诊断为ACS的患者266例，男198例，女68例；平均年龄(66.7±12)岁，依据慢性肾脏病分期标准[6]进行分组。据患者的eGFR水平分为4组： eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)为重度降低组；60>eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2)为中度降低组；90>eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)为轻度降低组；eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)为正常水平组。

1.2入选及排除标准 入选标准确诊为ACS的患者[5]，包括ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction, STEMI)，非ST段抬高型心肌梗死(non ST elevated myocardial infraction, NSTEMI)，不稳定性心绞痛(unstable angina, UA)。排除标准：①病史等相关资料不全②既往严重肾脏疾病或需透析患者③冠脉解剖变异或侵入性诊治措施引起的心肌梗死。

1.3方法 记录入院一般情况、既往病史、入院实验室检查、诊断、治疗方案及住院期间发生的不良事件、住院时间及费用等。住院期间不良事件包括全因心力衰竭、抗血小板治疗相关出血事件、经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)术后肾功能下降及全因死亡，其中肾功能下降定义为PCI术后较术前eGFR水平的下降。

1.4观察指标 收集性别、吸烟、高血压、糖尿病、心肌梗死病史、脑卒中病史的比例，年龄、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、入院血肌酐及其相对应的eGFR值等指标，给药方案如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、他汀类用药率及接受PCI术比例、术中造影剂用量，住院期间发生不良事件如死亡、心力衰竭、肾功能水平下降、出血事件的发生及住院时间、费用等。

2 结 果

2.14组临床资料比较 正常水平组与其余3组比较年龄最低(P<0.01)；各组男性均明显高于女性，但组间差异无统计学意义(P>0.05)；重度降低组诊断为NSTEMI及既往脑卒中史的比例最高，中重度降低组高血压病比例高(P<0.05)。4组ACS患病类别、既往糖尿病、心肌梗死病史、吸烟以及血脂差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 4组临床资料比较

注：与肾功能正常水平组比较，*P<0.05；与轻度降低组比较，#P<0.05；与中度降低组比较，▲P<0.05

2.24组接受PCI术的相关分析 重度降低组接受PCI术的患者比例较其余组低(P<0.05)；4组造影剂用量差异无统计学意义，平均为(106.77±2.75) ml，仅重度降低组发生了1例造影剂肾病。中、重度降低组术后肾功能水平差异无统计学意义，其余两组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3住院治疗方式及住院期间预后 肾功能重度降低组患者ACEI/ARB类、他汀类给药率最低(P<0.05)。中、重度降低组住院时间明显延长，差异具有统计学意义(P<0.01)。4组住院期间出血事件的发生及住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。随着肾功能的下降，住院期间心力衰竭、死亡事件的发生比例及住院天数均逐渐上升(P<0.05)，见表3。

表2 4组PCI术相关造影剂用量及相关指标的变化

注：与正常水平组比较，*P<0.05；与轻度降低组比较，#P<0.05；与中度降低组比较，▲P<0.05

表3 4组临床用药及预后

注：与正常水平组比较，*P<0.05；与轻度降低组比较，#P<0.05；与中度降低组比较，▲P<0.05

2.4院内不良事件风险的预后评估 以年龄、性别、高血压、吸烟史、脑卒中史、PCI术、给药ACEI/ARB、给药他汀类及eGFR水平为自变量，以是否心力衰竭、死亡、肾功能下降等分别为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示高龄患者(≥75岁)及中重度肾功能下降增加住院期间发生心力衰竭事件风险，接受PCI术及重度肾功能下降增加住院期间发生死亡的风险。eGFR水平与住院时间存在较弱的负相关关系，Kendall's tau-b=-0.166，P<0.01；PCI术与住院费用存在较弱的正相关关系，Kendall's tau-b=0.470，P<0.01。见表4。

表4 急性冠状动脉综合征患者发生院内心力衰竭及死亡的影响因素分析

3 讨 论

随着中国胸痛中心的建设与发展，急性冠脉综合征的规范化诊治显著降低了ACS患者的病死率[7]。多个研究显示，慢性肾功能不全是ACS常见的合并症，也是增加ACS患者院内死亡风险的高危因素之一，高龄患者发病率更高，重度肾功能不全患者侵入性治疗率明显低于其他肾功能水平的ACS患者，大多以保守治疗为主[8-12]。本研究中各组男性的患病数均明显高于女性，这与以往的认识一致。高血压的患病比例在中重度肾功能不全组中明显升高，这提示高血压病与肾功能的恶化程度呈现一定的相关性。

ACS伴有肾功能降低的患者常发生临床死亡、心力衰竭等不良事件，在一项纳入长达10年的回顾性研究中指出[13]，重度肾功能不全患者介入治疗的短暂改善并不降低短期或长期病死率，其机制可能与胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、炎症、血管钙化、内皮功能障碍等因素，糖尿病、高血压及既往卒中史等基线心血管合并症，以及冠状动脉介入治疗等均有关[14-16]。随着胸痛中心的开展，对于ACS患者的标准化治疗及有肾脏保护作用的用药率得到了显著改善，本研究中，肾功能重度下降组的ACEI/ARB类及他汀类药物的应用率相较于其他各组明显降低，这一结果考虑跟ACEI/ARB类药物禁忌症情况相关[16]。近年来，关于他汀类联合ACEI类药物对于冠心病合并慢性肾功能不全患者的肾脏保护作用的相关研究得出，两类药物联用可以良好的改善此类患者的eGFR、减少尿蛋白等[17]。本研究尚未得到两类药物联用改善近期预后的阳性结果，尚需进一步扩大样本量及研究时间进行进一步研究。

本研究纳入人群为ACS的患者，平均年龄大于65岁，临床评估肾功能的指标广泛采用血清肌酐进行评价，而对于特别是高龄ACS患者而言更容易受到年龄、性别等因素影响从而高估肾功能水平。本研究选择准确性更高的CKD-EPI公式对肌酐值进行计算。慢性肾功能不全患者常合并如高血压、吸烟史、血脂异常等危险因素，这些危险因素共同导致胰岛素抵抗从而引起动脉内皮功能障碍促进动脉粥样硬化的发展，加重心肌缺血；同时肾功能水平的降低可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、兴奋交感神经加重钠水储留共同作用导致ACS合并肾功能不全患者诱发加重心力衰竭[18]。本研究得出高龄(≥75岁)是ACS合并慢性肾功能不全患者发生院内心力衰竭的危险因素，eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)显著增加患者院内发生心力衰竭事件的风险，提示在高龄ACS患者的诊治过程中应当更加注意心力衰竭的发生风险，做到及早预防、注意容量管理。

本研究显示，重度肾功能降低组PCI术的比例明显降低，而在这一类人群中，是否PCI术及术后肾功能恶化之间的抉择仍是一个难题，本研究从院内肾功能水平下降的评估出发，PCI术不导致中重度肾功能降低组患者院内肾功能水平的进一步下降。多因素logistic回归分析显示，PCI术及eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)显著增加患者发生院内死亡风险，与上述大数据相关研究结果基本相符。

本研究的局限性在于纳入例数不足，特别是重度肾功能不全患者，无法对不同肾功能水平的ACS患者关于不同治疗手段的不同之处进行比较。同时，对于重度肾功能不全患者而言，致死原因不单与ACS相关治疗手段相关，尚需要扩大样本量、延长随访时间进行随机对照试验进行分析。

综上，对于肾功能不全的慢性病患者而言，应当重视院前血压控制，对于高龄老年ACS患者而言，更易合并肾功能不全，在评估时应当使用eGFR而非血肌酐，同时应注意预防心力衰竭等不良事件的发生。而对于重度肾功能恶化的ACS患者而言其院内死亡的风险高，同时PCI术也是其风险之一，因此，在临床诊疗活动中应当综合患者各项指标及相关并发症情况以决策最终治疗方案，并注意预防不良事件的发生。