胆总管探查一期缝合鼻胆管引流与T管引流治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究

徐 垚，安东均，冯金鸽，王 羊，王金涛，杨 林，韩 立，赵宝国，张 成

(西安交通大学附属咸阳市中心医院肝胆外科，陕西 咸阳，712000)

胆囊结石是肝胆外科常见病，发病率为7%～10%，其中10%～15%的胆囊结石患者合并胆总管结石[1]。随着胆道微创技术的飞速发展。目前胆囊结石合并胆总管结石的治疗术式多样化，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)、腹腔镜胆总管探查一期缝合(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture，LBEPS)是目前主流术式之一。腹腔镜胆总管探查取石T管引流(laparoscopic choledocholithotomy and T-tube drainage，LCTD)是国内外经典术式，留置T管会引起相关并发症，影响患者术后康复。随着微创技术及快速康复理念的发展，胆总管一期缝合开始应用于临床，但是否每例患者都适合一期缝合目前争议较大[2]。本研究回顾分析2018年10月至2019年10月咸阳市中心医院肝胆外科130例施行LC+LBEPS联合鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)与LC+LCTD治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，探索胆总管探查取石一期缝合联合ENBD的临床应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 筛选2018年10月至2019年10月咸阳市中心医院130例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书，充分了解参加本研究的利弊。按手术方式分为两组，研究组(n=66，行LC+LBEPS+ENBD)与对照组(n=64，行LC+LCTD、T管引流)。两组患者临床资料差异无统计学意义，见表1。

1.2 入组与排除标准 入组标准:(1)18岁≤年龄≤75岁；(2)术前腹部超声、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等辅助检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石；(3)术前ASA分级≤Ⅲ级；(4)胆总管扩张(直径≥8 mm)；(5)胆总管结石数量<4枚，直径0.3～2.0 cm。剔除标准:(1)胆总管结石合并复杂肝内胆管结石；(2)合并重度梗阻性黄疸或并发重症胆源性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎；(3)怀疑胆总管下端及壶腹部肿瘤。

1.3 手术方法 采用气管插管全麻，按四孔法胆囊切除术穿刺Trocar，按规范操作游离胆囊三角，游离胆囊管、胆囊动脉，离断并夹闭胆囊动脉[3](此处不再赘述)。注意暂不要切断胆囊管，以便牵拉暴露胆总管，距胆总管约0.5 cm处夹闭胆囊管，防止结石掉入胆总管内。用头皮针对胆总管穿刺抽出胆汁确认胆总管，用剪刀纵向剪开胆总管前壁1.0～1.5 cm，通过剑突下Trocar置入胆道镜,边缓慢注水，边探查胆总管并取石，采用网篮取出结石，对于较大结石，可通过液电压碎石后用取石网篮取出。结石取净后再次探查胆总管、肝总管、左右肝管及二级肝管，保证无结石残留，探查Oddi括约肌开闭功能正常，保证胆总管远端通畅。(1)研究组：胆总管结石取净后，腹腔镜下将鼻胆管经胆总管切口插入胆总管远端，通过胆总管远端进入十二指肠，对于部分疑难病例可在术中利用胆道镜将引导管插入十二指肠，胃镜进入十二指肠，用取物钳抓持鼻胆管引线将鼻胆管引出体外。腹腔镜下用4-0可吸收线行胆总管全层连续缝合。缝合完毕后用纱布条按压，排除胆漏，最后鼻胆管加压注入生理盐水，检测胆总管缝合处有无渗漏。(2)对照组：胆总管内放置16～20号乳胶T管，胆总管前壁用4-0可吸收线间断缝合，T管经锁骨中线处Trocar取出，用50 mL注射器抽生理盐水经T管注入，确认胆总管切口无液体漏出。术后3周左右夹闭T管，行T管造影后，如无特殊情况则拔除T管。以上两种术式完成引流后于胆囊管近端距胆总管0.5 cm处用Hem-o-lok夹闭，远端离断，顺行切除胆囊。于Winslow孔放置腹腔引流管1根，清点纱布及器械,缝合切口，术毕。

1.4 术后处理 术后注意观察两组患者腹部症状、体征、有无发热、黄疸及腹膜刺激征；观察患者鼻胆管、T管、腹腔引流管引流液颜色、体积、性状；观察引流管有无堵塞、脱落。一期缝合ENBD组：术后4～7 d行鼻胆管造影确认有无残留结石，如无造影剂外泄，可拔除鼻胆管与腹腔引流管。对照组：术后3周左右夹闭T管，术后6～8后周行T管造影，如无特殊情况可拔除T管。

1.5 观察指标 统计两组患者术前性别、年龄、合并症等一般资料；术前指标：肝功能、结石数量、直径；术中、术后指标：手术总时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后首次下床活动时间、术后补液量、术后拔管时间(拔除T管/ENBD管时间)、术后并发症发生率、术后住院时间、住院总费用等数据。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料的比较 两组患者一般资料、术前合并症、肝功能、胆总管直径、胆总管结石数量与大小等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别年龄(岁)性别(n)男女合并症(n)上腹痛黄疸糖尿病心脑血管疾病总胆红素(μmol/L)ALT(U/L)结石大小(mm)结石数量(枚)胆总管直径(mm)研究组46.7±10.1323449573752.8±37.7146.9±145.78.4±5.72.9±1.112.6±3.7对照组48.1±9.9293552595860.1±42.1195.2±163.47.9±6.13.3±1.611.7±4.2t/χ2值0.7980.1310.9211.1470.1680.1631.0421.7800.4831.5981.009P值0.4260.7170.3370.2840.6810.6860.2990.0770.6300.1130.315

2.2 两组患者术中、术后指标的比较 两组手术总时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后首次下床活动时间、术后并发症等差异无统计学意义(P>0.05)。术后排气时间、术后下床活动时间、术后补液量、术后拔管时间、术后住院时间、住院总费用等差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别手术总时间(min)术中出血量(mL)术后排气时间(d)下床活动时间(h)术后补液量(mL)术后拔管时间(d)研究组125.1±27.727.3±13.51.5±1.117.5±8.25 329.1±689.45.9±2.3对照组133.8±32.131.8±11.92.2±1.622.7±10.37 358.4±994.149.4±23.5t/χ2值1.6561.682.9143.213.5614.966P值0.1000.9540.0040.002<0.001<0.001

续表2

组别术后并发症[n(%)]住院时间(d)住院总费用(元)研究组7(10.6)8.3±3.925 974.2±3 615.1对照组6(9.4)10.2±4.128 136.4±4 255.9t/χ2值0.0552.7083.125P值0.8150.0080.002

2.3 术后处理 两组患者术后常规予以预防感染、维持水电解质平衡等治疗。按照Clavien-Dindo分级，两组均无严重并发症发生。研究组3例发生胆漏，1例严重胆漏，行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+内镜十二指肠乳头括约肌切开术+ENBD后10 d治愈；余2例及对照组4例胆漏患者予以充分引流、禁食、抑酸、保护胃黏膜、腹腔引流等措施后治愈。对照组1例患者拔除T管后出现胆漏，行ENBD后治愈。研究组1例出现胆道狭窄，内镜下放置胆道支架后治愈出院，随访患者无黄疸，检测肝功能基本正常，术后3个月返院行ERCP取出支架，复查肝功能基本正常。研究组3例发生残余结石，予以行ERCP、内镜十二指肠乳头括约肌切开术取出结石。对照组残余结石1例，术后4周经T管窦道行胆道镜取石。术后随访，未发现结石残留、胆管狭窄、胆管炎、肝功能异常、腹痛等并发症。

3 讨 论

1991年Philip首次报道了腹腔镜胆总管探查术[4]，1975年日本学者成功试行十二指肠镜ENBD[5]。此术式也越来越多的应用于胆总管结石的治疗。腹腔镜胆总管探查术中留置T管引流胆汁，降低了术后胆漏及胆管狭窄发生率。近年，随着缝合材料的改进及ERCP技术的发展，LBEPS逐渐受到临床医师的认可。部分文献证实，胆总管一期缝合更加符合人体生理，避免了留置T管带来的不便及术后相关并发症，腹腔镜胆总管一期缝合技术的有效性及安全性也逐渐得到文献证实[6]。但术后胆漏、胆总管狭窄成为影响LBEPS的主要因素。本研究在单纯LBEPS的基础上采用ENBD，扩大了单纯胆总管一期缝合的适应证，更加适合临床推广。

LCTD是胆道外科的基础，是经典、安全、有效的术式。具有以下优点：(1)胆总管取石过程中壶腹部组织水肿，胆汁引流欠佳，降低了胆道内压力，引出感染胆汁，促进切口愈合。(2)支撑胆管，预防胆总管切口处癜痕形成，避免胆道狭窄发生。(3)T管窦道形成，为胆道镜再次取胆管残余结石提供路径。同时文献报道开腹手术放置T管的并发症发生率为0～6.3%[7]，而腹腔镜手术T管相关并发症发生率可高达15.3%[8]。LCTD具有以下缺点：(1)围手术期护理繁琐，术后需留置T管6～8周，术后活动不便，不利于胃肠功能恢复。胆汁长期丢失，容易引起电解质紊乱。(2)患者出院后活动T管有脱落、窦道穿孔等风险。(3)近年研究表明，T管作为异物会增加腹腔感染发生率，T管拔出后增加胆道出血的风险[9]。

目前LBEPS尚不能成为治疗胆总管结石的标准术式。由于病情及胆道结石的复杂程度不同,因此手术适应证对于手术方式的选择尤为关键。阅读相关文献结合临床实际总结LBEPS一期缝合的适应证[10-12]：(1)术前MRCP确认为胆总管结石且无肝内胆管结石；(2)胆总管扩张0.8 cm以上；(3)胆总管下段无狭窄及胆道肿瘤下端舒缩功能正常；(4)胆总管内结石<2.0 cm，术中胆道镜探查胆总管、肝内胆管内无残余结石；(5)Oddi括约肌功能正常，术中胆道镜可进入十二指肠。禁忌证：(1)术前合并重症胆管炎或重症胰腺炎导致Oddi括约肌充血水肿；(2)Mirizzi综合征；(3)术中损伤胆总管或发现胆总管狭窄需放置T管支撑引流；(4)重度黄疸导致肝功能损害；(5)反复多次胆道镜取石，管壁水肿，黏膜损伤严重；(6)高龄患者全身状况较差，合并低蛋白血症；(7)术中胆道镜探查合并其他病变。LBEPS术后Oddi括约肌炎症水肿或痉挛导致胆管压力增高，单纯胆总管一期缝合术后胆漏发生率增加，限制了LBEPS的广泛应用。

LBEPS+ENBD扩大了单纯胆总管一期缝合的适应证，尤其适于：(1)肝内外胆管结石取净后Oddi括约肌存在一定程度的狭窄或水肿；(2)Oddi括约肌切开不理想或切开后存在狭窄、水肿；(3)胆总管存在轻度炎症，需要减压引流；(4)胆总管壁薄行单纯一期缝合患者。同时相较术前行ERCP+ENBD的方案，保护了Oddi括约肌功能，减少了ERCP相关并发症及住院费用。LBEPS联合ENBD需手术医师熟练掌握胆道解剖及腹腔镜、胆道镜、胃镜的使用，学习曲线长。能否成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的标准术式仍需大宗临床数据支持；LBEPS术后胆道生理变化仍需进一步研究。

苗宇等[13]认为，LBEPS术中胆道结石取净、流出道是否通畅、胆管的血液供应、患者全身营养状况是胆管壁愈合的关键因素。结合文献及笔者经验，LBEPS联合ENBD过程应注意以下几点：(1)术前常规行MRCP判断结石位置、数量、大小及胆管下端通畅度，为手术方案提供参考。(2)切开胆总管前，用电钩切开肝十二指肠韧带前面的浆膜层，辨别胆总管走向及直径。避免使用电刀切开胆总管，电刀容易使组织凝固性坏死，增加胆管狭窄率。胆总管前壁血管分布稀疏，取石时尽量选择胆总管前壁、靠近胆囊管的无血管区，同时保护好胆总管轴性血管。胆道镜探查切口不宜过大，以防止注水流失胆管扩充不良，影响胆道镜的观察及取石，导致残余结石。尽量使用胆道镜网篮取石，以减少胆管壁损伤。术中尽量避免损伤Oddi括约肌，防止引起十二指肠乳头水肿或痉挛。(3)缝合线的选择：选用可吸收的PDS线，因其对组织损伤小、反应小、细菌不易滋生、缝合胆道炎性反应轻，不易造成狭窄。(4)腔镜下胆总管缝合需要较高的手术技巧，需要有经验的医师进行，缝合时用无创小圆针，可吸收线连续锁边或间断缝合，进行黏膜对黏膜的细致缝合。避免缝合时为防止术后狭窄而缝合组织过少。打结时松紧适宜。文献报道，胆总管缝合边距控制在1.5 mm，胆总管直径减少不到1 mm，周径仅减少3 mm，不会导致胆管狭窄[14]。术后常规文氏孔放置腹腔引流管，可及时发现胆漏、腹膜炎。缝合完毕后用干纱布蘸压胆总管，判断是否存在胆漏。如合并简单肝内胆管结石，取石完毕后务必再次探查全段胆管，避免残留结石，如不能取净，应放弃一期缝合。

综上所述，近年腹腔镜缝合技术提升、缝合材料不断改进、纤维胆道镜设备改善。尤其ERCP技术纤维胆道镜不断完善，最大限度地解决了残留结石问题，胆总管一期缝合越来越受到临床医师的认可。本研究在LBEPS基础上联合ENBD更加体现了微创与快速康复理念，扩大胆总管探查单纯一期缝合适应证的优势明显，相较LCTD能显著缩短术后下床活动时间、引流管拔除时间、住院时间，降低住院总费用，减轻患者痛苦。此术式是安全、可行的，值得临床推广。患者病情不同，地区医疗水平差异，适应证不是绝对的，应遵循“个体化决策，精准化治疗”的原则。