医学教育病例引导教学模式的教案探讨

田彦杰　冯云

摘 要：基于外眼病的教学，探讨通过重新编写教案、改变教学模式，以达到提高学生学以致用的能力。研究表明，专业教育与人文伦理教育应并重，专业教育中应掌握科学的临床思维方法，体现八年制学生教学特点，以及充分发挥学生自学的能力。教学应突出实用性和趣味性，在医学生的培养中，道德教育应贯穿教学始终，其和职业教育应相辅相成。

关键词：医学专业;眼科;外眼病;教案;教学模式

随着在教学中以病例引导的教学模式的推广以及对实际临床实操能力的重视，以往一本教案几十年的状况已逐渐为接近实际、接近学生的教材教案所取代。学生教学内容与毕业方向之间的关系，即“所学”与“所用”之间的关系成为师生及社会关注的重点。人生的价值体现在个人价值与社会价值完美结合。鉴于医学教育是一种专业性质很强的学科，同时眼科又是小学科，因此学生的就业方向日益广泛，多数学生从事非眼科医学专业工作，因此对学生的能力要求就显得尤为重要。为提高学生学以致用的能力，基于以上目的，本文选择外眼病教学，重新编写教案、改变教学模式，并选择5个不同班级对教学效果进行评估。

一、方法

外眼病在眼科教材中，继眼解剖生理胚胎学、眼科检查法两章之后，包括第四章眼睑病和第五章泪器病。由于外眼病病例多，观察时使用器械少，大部分无须借助特殊检查设备，故成为医学生眼科见习阶段接触最多、同时比较容易认知的眼病。因此，外眼病章节是医学生眼科教学内容中极为重要的部分。

教案编纂选择的教材为北京大学医学教材眼科学册，主编李美玉。教案中以图片方式介绍病例。首先以一个眼睑泪道复杂外伤病例图片引导学生复习前次课的解剖内容，为本次课程顺利讲解打下基础。之后列出本次课程的大纲要求，使学生对课程有总体印象。在大纲要求的重点内容讲述中，简略介绍课本已详细讲述的内容，通过复杂、症状严重患者图片加深学生对疾病的认识。如以睑内翻倒睫导致内眦眼睑外翻手术治疗前后及术中照片介绍倒睫、眼睑内翻及外翻原因和临床表现以及治疗手段。对部分大纲不作为重点内容而又与生活相关的内容，如新生儿泪道阻塞的诊断与治疗，安排5分钟左右时间详细介绍其发病不同时间段的治疗方式。课程结束前做小结，再次打出大纲内容图片，复习本次课程内容。

本次教课效果评估对象为5个年级8年制本博连读研究生班共208名学生，分别为2009年的2004级、2010年的2005级、2011年的2006级和2007级、2012年的2008级第一小组（因2011年教改，两个年级同年教学）。这些学生均为8年制学生，为本科学习阶段的第4年或第5年，均第一次接触眼科见习教学。所有学生均已完成临床“桥梁课程”的授课与见习。尚未进行大内科、大外科、妇科和儿科的临床轮转。课后对5个年级医学生进行问卷调查，回收问卷进行评估分析。问卷采用脸谱问卷方式，分级打分。调查问卷内容为7个问题，其中问题1至6为评分题，问题7为文字评述。7道题分别为：（1）对本次授课总体感觉如何？

（2）本次授课目的之一在于介绍外眼病，您认为重点是否已经掌握？（3）如果您将来不能从事医疗专业工作，是否会认为本次授课有意义？（4）如果您将来不能从事医疗相关工作，是否会认为本次授课有意义？（5）如果您将来不能从事眼科专科工作，是否会认为本次授课有意义？（6）如果您将来从事眼科专科工作，是否會认为本次授课有意义？（7）本次授课与以前其他专科授课的优点和缺点在哪里（文字说明）？

二、结果

本研究使用的统计学软件为spss 17.0，采用方差检验。

各题得分见表1。其中2009年为58份回收卷，2010年为56份回收卷，2011年为66份回收卷，2012年18份回收卷，共198份回收卷。占应回收卷总数（208份）的95.19%。

在第7道文字说明题中，有文字说明内容回收卷共156份，占78.79%，出现频率最多的内容者见表2。

三、讨论

1.人文伦理教育

我们认为，进行教学的目的是要把学生培养成为一个好医生，但首先应该是一个好人。《论语》有云：质胜文则野，文胜质则史，文质彬彬，然后君子。我们不仅要把学生培养成为谈吐优雅、言之有物的学者，更要把学生教导成为虚怀若谷、信仰良善的正直的人。因此在教学中，我们在讲解病例治疗过程的时候，一直贯穿着这样一条理念：眼科学虽然属于外科系统的一门科学，手术是眼科医生的重要执业内容，但是我们做手术的目的是因为患者需要做手术，而不是我们医生需要做手术。如果我们是以此观点出发，在临床中也许可以避免许多不必要发生的医疗纠纷。大四、大五的学生还是孩子，仍然处于人格成长期，随时进行职业心理教育，我们认为是非常有必要的。通过统计分析表明，各年级的学生对课程的总体印象分值为0.46±0.786，各年度间与各年度与总体间均无统计学差异（P>0.05），表明课程的讲授是比较成功的。

2.专业教育

课堂教学目的在于拓展学生的思路，提供学生学习的方法和方向。

（1）掌握科学的临床思维方法。如何使医学生在有限的实习时间内初步了解和掌握科学的临床思维方法，提高其实践和创新的能力，缩短医学生成长为临床医师的时间，对于带教教师而言，这是一个既关键又富有挑战的过程[1]。

理论联系实际。医学本身是实践性科学，理论来自实践，同时也要服务于实践。我们认为医学教育的核心就在于从实践出发，服务于实践。其手段是建立良好的临床思维模式。临床思维的核心是如何认识具体病人患有的疾病。任何疾病都有现象和本质两方面。现象是疾病的外部表现，如症状、体征和辅助检查发现的异常改变等;疾病的本质是人体各组织和器官发生病变的原因、病理生理机制和演进过程以及可能的预后，并通过临床现象表现出来[2]。要通过总结疾病的共性使学生减少学习的畏难情绪，通过了解疾病的特性来调动学生的兴趣。

例如，所有的泪道疾患都可以通过泪道与下水道的类比来解释，例如泪点于下水道入口，泪小管于引流道等。而各部分管道阻塞又都可以依据病程分为急性和慢性。由此，泪道疾患共性一目了然。而各部位泪道阻塞特点又各自不同。泪小管炎与泪囊炎的区别是一个部分初级眼科医生也有时搞混的一个问题，在课程结束时，多数学生可以准确说出鉴别方式。

（2）教学过程中体现八年制学生教学特点。八年制学生通常学习主动，自学能力强。在课堂上照本宣科地进行教学其实是浪费时间。学生已经经过了6年初等教育和6年的中等教育，又经过了4年以上的大学自主教育，学习课本上的内容应付考试是驾轻就熟。但学习成绩好是否就是好医生呢？完全不是这样。作为医生，首先要了解疾病的内在关系。此外，作为教师，我们要认识到，眼科仅是多门临床科学中的一个小科，学生对眼科的重视程度是有限的，通过一个学期的学习，很多知识会被忘记，而有些知识会由于兴趣记忆、联想记忆等沉淀在学生的知识结构中。外眼病相较其他疾病的最大特点就在于直观且易于接触，我们要在授课时充分利用这一点。例如在对于带状疱疹的讲解中，就常可以发现有些学生或学生的亲属曾经患过带状疱疹。这时可以通过现身说法来讨论带状疱疹的疾病共性，同时讲述其特性。特性不仅要包括眼睑带状疱疹的特性，也要包括角膜部发病的特性。虽然外眼病1个教学课时的时间很紧，但我们不认为讲了别的教师的课时内容就亏了，甚至在教学中常常诱导学生回忆讲传染病学的时候别的疱疹性疾病的特点、各种皮疹与发热的时间关系。对此，我们不认为是浪费时间。学习本身就是学与习的两个过程，子曰：学而时习之，不亦乐乎。学是吸纳新知识，习是复习旧知识。通过联想，我们可以加深学生对眼睑带状疱疹的印象，同时还学习了眼睑单纯疱疹等内容。在教学过程中，我们不会刻意去讲述眼睑单纯疱疹的内容，只凭学生自由发言就完全了解了相关内容。至此，以上大纲要求内容已经结束，但我们认为对于眼睑带状疱疹的讲解还没有结束。下一步还要继续介绍带状疱疹病原的免疫分型。这部分内容虽超出大纲，但适用于临床，更为多数学生感兴趣。

（3）充分发挥学生自学的能力。根据问题引导学生在课后对课堂内容进行自学，也可对自学提出具体要求，安排学生查阅相关参考书籍和文献，以提高学习效率[3]。

（4）紧紧围绕大纲讲述课程。外眼病大纲仅安排一个课时，但需讲述内容又很多，大纲要求内容通常既是学习重点，也是实际中的重点，因此必须紧扣大纲内容讲课。介绍相关内容需要点到为止，但可以将参考文献提供给感兴趣的学生。在讲述时，随时引导学生对讲过的重点内容进行复习，同时指出考查重点内容。因为在北大医学部教学中，授课教师不参与考试出题，因此引导学生在有限时间里全面掌握重点内容是很重要的。

3.突出实用性教学

讲述过程中，我们以知识是否实用作为安排课程时间的标准。新生儿泪道阻塞是一种易被忽略且有不同观点的疾病，作为重点内容安排5分钟左右时间。大纲重点内容之一的上睑下垂部分，主要课时留给手术适应征的讲述，而课本内容引导学生浏览。如婴幼儿单眼上睑下垂和双眼上睑下垂的手术时机等作为重点内容讲述。

通过对教案的实用化，可以看到即使不同年级的学生对于课程的实用性也是非常满意的。在问卷的第3题将来不能从事医疗专业工作的时候、第4题将来不能从事医疗相关工作的时候、第5题不能从事眼科专科工作的时候，是否仍然会认为本次授课有意义的调查结果中，第3题得分0.61±0.861，第4题得分0.47±0.780，第5题得分0.54±0.834，各年度间与各年度和总体间均无统计学差异（P>0.05）。甚至对于那些非常想当眼科医生的学生来讲，第6题0.45±0.807的得分仍然表明实用化的讲课内容很符合他们的口味。

4.增加教学过程中的趣味性

医学教学课程通常枯燥乏味，短时间内要使学生接受大量新的知识，学生会感到疲劳困倦，因此要在一个课时里始终调动起学生的求知兴趣是非常重要的。在我们的课程讲述中，多次运用师生间的交流达到这一效果。如在倒睫的讲解中，我们会让学生侧面站在大家的面前，详细观察睫毛的生长方向;在解释泪液流动方向时，会引导学生互相面对观看了解内外眦角的高度及泪点的位置等。

在課后的问卷中的文字交互题中，认为“重点突出，贴近临床”者占比66.67%;“生动有趣，直观易懂”者占比71.15%;“内容广泛，新进展多”者占比16.67%;“赞或好”者占比10.26%。此题为文字表述，一份问卷中可能含有多项内容，但综合考虑，结果明确地表明了此种教学方式在突出实用性的基础上更为大家所接受。

5.课时过短

在课后问卷的文字交互题中，最为频繁出现的内容是“内容多，语速快”，占比80.13%;第5位是“讲解不够细致、深入”，占比16.67%，两者意思接近。说明课时安排明显紧张，需要教师授课更加精炼，但同时也对医学院课时安排部门提出做进一步调整的要求。目前的教学课程设置全而广，课时短，导致很多老师只能泛泛带过，实际上，可以对一些基本问题做进一步阐述，对延展问题提供参考书籍及文献拓展阅读。

“师者，所以传道授业解惑也”，传道于先，授业于后。道德的观念是医生的思想基础，无论中外都是如此[4]。医生在成长过程中，道德理念的培养和职业素质的教育是并重的。目前，国外正在将补充医学教育（CAM-education）逐步规范化系统化，探索医学生教育的更新途径[5]。

崇高的道德理念不仅是过去的岁月里医生的理念基础，还将是现在和将来的理念基础。《礼》曰：大道之行也，天下为公。......货恶其弃于地也，不必藏于己，力恶其不出于身也，不必为己。在走向大同社会的道路上，我们医生是先行者，对于我们的学生而言，我们是引导者。因此在医学生的培养中，道德教育应贯穿教学始终，其和职业教育应相辅相成。

参考文献：

[1] 范慧，徐援. 医学生实习过程中临床思维的培养与提高[J]. 中国病案，2012，3（13）：58-60.

[2] 黄大显. 浅谈临床思维[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2000，2（4）：221-222.

[3] 黄穰浪，黄飞舟，尹光明，等. 外科见习中教学方法的改革[J]. 中国现代医学杂志，2005，15（10）：1599-1600.

[4] ANN ARBOR. Free weekly clinic run by medical students helps patients get essential care[Z]. University of michigan health system. 9/24/2012 2：00 PM EDT.

[5] ELON KOLKMAN， VISSER A， VINK AM， et al. CAM-education in the medical curriculum： Attitude towards and knowledge of CAM among Dutch medical students[J]. European Journal of Integrative Medicine， 2011（3）1： 17-22.

[责任编辑：余大品]

田彦杰，北京大学第三医院眼科中心副主任医师;冯 云（通讯作者），北京大学第三医院眼科中心主任医师。