丹参川芎嗪注射液对缺血性脑卒中患儿血清NSE及脑电生理的影响研究

张宇昕， 王明义， 翟琼香， 张静雯， 王春

（1.广东省人民医院/广东省医学科学院儿科，广东广州 510080；2.广州中医药大学附属新会中医院，广东江门 529100）

小儿缺血性脑卒中为小儿神经系统疾病的一大类病种。其发病率在北美和欧洲约为每年2～3/10 万，中国香港儿童约为每年2.1/10 万[1]。在西方国家，成人脑卒中中缺血性脑卒中约占80%～85%，儿童脑血管病中缺血性脑卒中约占55%[2]。我国的脑卒中患者中72%为缺血性脑卒中，28%为出血性脑卒中[3]。缺血性卒中包括动脉缺血性卒中和脑静脉窦血栓形成两类[4]。约50%患儿在急性期的相关治疗后仍留有不同程度的运动功能障碍和心理问题[5]。随着中医药事业的发展及中药药理研究的深入，中医药在治疗小儿缺血性脑卒中中发挥着越来越重要的作用。本研究旨在观察西医常规治疗的基础上加用丹参川芎嗪注射液对缺血性脑卒中患儿血清神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）及脑电生理水平的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2017年5月至2019年6月在广东省人民医院儿科就诊的符合纳入标准的缺血性脑卒中患儿，共36 例。采用随机数字表将患儿随机分为试验组和对照组，每组各18例。

1. 2 诊断标准参照1986 年中华医学会第2 次全国脑血管病学术会议制定的各类脑血管病诊断标准[6-8]，根据患儿的病史、头颅影像学[9]及临床表现，符合小儿缺血性脑卒中的诊断。

1.3 纳入标准①符合上述小儿缺血性脑卒中的诊断标准；②年龄为1个月～14岁；③监护人同意参加本研究并签署知情同意书的患儿。

1.4 排除标准①患有遗传代谢性脑病的患儿；②有药物过敏史的患儿；③有凝血功能异常的患儿；④监护人不同意参加本研究的患儿。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予西医常规治疗。参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[10]，给予一般处理、特异性治疗、急性期并发症的治疗、早期康复治疗和开始二级预防等。

1.5.2 试验组 在西医常规治疗的基础上加用丹参川芎嗪注射液治疗。用法：丹参川芎嗪注射液（吉林四长制药有限公司生产，批准文号：国药准字H22026448），剂量为0.2 mL/kg/d，加入5%葡萄糖50 mL，静脉滴注。每天1次，每个月连用10 d。

1.5.3 疗程 2组疗程均为6个月。

1.6 观察指标

1.6.1 NSE 检测 分别于治疗前（起病时）、治疗3个月和6个月后各检测1次血清NSE，以观察2组患儿治疗3 个月和6 个月后NSE 的降低值情况。2 组患儿均于清晨抽取空腹静脉血3 mL，在离心半径10 cm 和3 000 r/min 的条件下离心15 min，取上清液装于EP 管，-80 ℃冰箱保存待测。NSE 测定采用电化学发光法，试剂盒和cobas E61 电化学发光免疫分析仪由罗氏诊断产品（上海）有限公司提供，由广东省人民医院放免科检测。NSE正常值范围为0～16.30 μg/L。

1. 6. 2 脑电图（electroencephalogram，EEG）检测分别于治疗前和治疗6 个月后各检测1 次脑电图。采用美国NICOLET公司生产的NICOLEONE脑电图检测仪，按照10/20系统单、双极放置电极描记24 h。由2 名神经电生理医师判读EEG 结果。根据刘晓燕主编的《临床脑电图学》[11]中小儿脑电图诊断的参考标准，本研究将患儿脑电图结果分为：正常范围脑电图、轻度异常脑电图、慢波或癫痫样放电存在、慢波及癫痫样放电均存在。

1.6.3 头颅磁共振成像（MRI）检查 分别于治疗前和治疗6 个月后各检查1 次头颅MRI，具体方法参照文献[9]。

1. 7 统计方法采用SPSS 25.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用非参数检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患儿的基线资料比较试验组18 例患儿中，男8 例，女10 例；平均年龄（6.27±0.96）岁；病侧：单侧患病11例，双侧患病7例；损伤部位：基底节9 例，额叶11 例，顶叶9 例，颞叶6 例，枕叶6例，静脉0例，其他2例。对照组18例患儿中，男10 例，女8 例；平均年龄（6.48±1.03）岁；病侧：单侧患病10例，双侧患病8例；损伤部位：基底节8 例，额叶7 例，顶叶5 例，颞叶4 例，枕叶3例，静脉1例，其他4例。2组患儿的性别、年龄、病侧和损伤部位等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患儿治疗后不同时期NSE降低值比较表1结果显示：治疗3 个月和6 个月后，试验组的NSE降低值均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），且试验组治疗6 个月后的NSE 降低值仍明显高于治疗3个月后，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组患儿治疗后不同时期NSE降低值比较Table 1 Comparison of the decreased value of NSE level in the two groups at various periods of treatment [±s，ρ/（μg·L-1）]

表1 2组患儿治疗后不同时期NSE降低值比较Table 1 Comparison of the decreased value of NSE level in the two groups at various periods of treatment [±s，ρ/（μg·L-1）]

①P＜0.01，与对照组同期比较；②P＜0.01，与治疗3个月后比较

组别试验组对照组N/例18 18治疗3个月后4.70±1.68①2.54±1.74治疗6个月后10.75±3.48①②4.10±2.08

2. 3 2 组患儿治疗前后EEG 检测结果比较表2结果显示：治疗前，2组患儿的EEG均有异常，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6 个月后，2组患儿的EEG检测结果均较治疗前明显改善（P＜0.05），且试验组的改善作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患儿治疗前后EEG检测结果比较Table 2 Comparison of EEG in the two groups before and after treatment [n/例（p/%）]

2.4 2组患儿治疗前后头颅MRI检查结果比较表3结果显示：治疗前，2组患儿的头颅MRI病变范围（单脑叶或2个以上脑叶病变）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6 个月后，试验组患儿的头颅MRI 检查结果（正常率）有优于对照组趋势，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组患儿治疗前后MRI检查结果比较Table 3 Comparison of MRI in the two groups before and after treatment [n/例（p/%）]

3 讨论

丹参川芎嗪注射液含盐酸川芎嗪，丹参素，丹酚酸A、B、C、D、E[12]，因分子量小，均能透过血脑屏障。中医认为脑卒中属于“中风”范畴，根据中医辨证论治的原则，一般可采用熄风化痰、活血化瘀、泻火通腑等方法来治疗[13]。丹参川芎嗪注射液安全性高，肖丽等[14]研究发现，丹参川芎嗪注射液对新生鼠的生长和胎盘质量的影响与硫酸镁相仿，差异无统计学意义（P＞0.05）。动物实验研究[15-17]发现，丹参川芎嗪注射液对大鼠脑缺血及外周神经再灌注损伤有保护作用，并且能改善痴呆样大鼠学习记忆功能障碍。侯建雄等[18]报道，手术配合丹参川芎嗪注射液、甲基泼尼松龙治疗颈椎骨折伴脊髓损伤患者2个月、1年后的运动评分、针感评分、触觉评分的改善作用均优于单纯手术治疗。常颖[19]报道，运用丹参川芎嗪注射液联合甲钴胺治疗2型糖尿病周围神经病变患者，其对周围运动神经、感觉神经传导速度的改善作用明显优于单用甲钴胺治疗的对照组。

NSE是糖酵解途径中的关键酶，特异性地存在于神经元和神经内分泌细胞的胞浆中。脑组织损伤后细胞膜完整性受到破坏，NSE可自胞内释放进入脑脊液，透过破坏的血—脑脊液屏障而迅速扩散至周围血液，导致血清水平异常升高。血清及脑组织NSE 水平变化趋势一致[20]。因此，血清NSE水平可作为脑卒中患者的预后判断指标[21]。多位学者进行了一系列动物研究发现，丹参多酚酸可通过降低相关炎症因子含量来减轻脑缺血引起的血清及脑组织炎症反应；丹参多酚酸也可调控NADPH 氧化酶2（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase 2，NOX2）、NOX4 的表达而抑制过氧化氢生成，降低缺血再灌注诱导的氧化应激，从而起到抗脑缺血再灌注损伤的作用[22-23]。肖文喜等[24]报道，丹酚酸B 可显著减少谷氨酸含量，从而抑制兴奋性氨基酸神经毒性作用。杨永飞等[25]将小鼠分成丹参素组、川芎嗪组、丹参川芎嗪注射液组和尼莫地平注射液组，测定大脑中动脉梗塞小鼠超氧化物歧化酶（SOD）及葡萄糖含量，发现丹参川芎嗪注射液组的保护作用最优。本研究中，试验组患儿在使用丹参川芎嗪注射液治疗3个月及6个月后的NSE水平均明显降低，表明丹参川芎嗪注射液可能在缺血再灌注过程中通过降低了炎症因子的水平，抑制过氧化物的生成，减少谷氨酸含量，从而起到对损伤大脑神经元的保护作用。

脑电图（EEG）是记录到的神经元电活动的总和。在20 世纪早期，EEG 检查是诊断缺血性脑血管病及进行定位诊断的重要检查手段之一，并总结出脑缺血早期EEG 的相对特异性改变，包括β活动减少、θ 和δ 活动增加、正常背景α 节律消失和全脑波幅降低等。快波活动的减少最为敏感，慢波的增加则提示缺血明显或梗死发生[26]。急性脑梗死患者的病灶主要是由中央坏死区及周围的缺血半暗带构成。对急性脑梗死患者进行及时有效的治疗，可修复其脑部缺血半暗带内受损的脑细胞[27]。研究[28]表明，丹参素具有促进纤维蛋白溶解，降低全血黏稠度，改善血液流变性及微循环障碍等作用。而盐酸川芎嗪具有扩张微血管，增加局部血流量，保护内皮细胞，改善微循环中的血液流态，溶解纤维蛋白，降低血液黏稠度，抗氧化及钙离子拮抗作用[18]。彭潇等[29]发现，丹酚酸A可通过调控蛋白激酶B信号通路，降低脑缺血再灌注后脑组织中胞浆型磷酸酯酶A2表达，减少脑细胞凋亡。王强等[30]研究证明，丹参多酚酸盐可增加治疗组模型大鼠的脑组织内脑源性神经营养因子和胶质源性神经营养因子的含量。综上所述，丹参川芎嗪注射液通过改善脑组织的血液循环，减少脑细胞凋亡，增加神经营养因子的含量，促进神经细胞功能的恢复。本研究结果显示，试验组患儿在治疗6 个月后的EEG 恢复得比对照组好，说明试验组患儿的神经元功能康复效果较对照组佳。

小儿缺血性脑卒中的常见原因有感染性脑血管炎及非感染性因素，而非感染因素包括先天性心脏病、系统性红斑狼疮、结节性周围动脉炎、预防接种和外伤等[31]。本研究患儿的缺血性脑卒中的原因有先天性心脏病10例，血管炎10例，先天性脑血管畸形2例，系统性红斑狼疮1例，肾病综合征1 例，感染1 例，外伤1 例。脑卒中累及2 个脑叶以上的患儿有19例，其中试验组10例，对照组9 例。恢复期患儿的影像学结果为正常的有13例，其中试验组8例，对照组5例。本研究在治疗6个月后复查患儿头颅MRI，试验组患儿的正常率有优于对照组趋势，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明丹参川芎嗪注射液能够减少脑缺血性再灌注损伤，增加神经营养因子，促进修复脑部缺血半暗带内受损的脑细胞，对于受损细胞及功能的修复效果好，但对于较大面积脑卒中病灶内中央坏死区内神经组织无逆转作用。患儿恢复期的影像学的改变与病变的范围和损伤程度相关，而且部分脑卒中患儿的病因为紫绀型先天性心脏病、血管炎及先天性脑血管发育异常，这些病因可能会影响脑卒中的严重程度及引起反复发作。丹参川芎嗪只能促进受损脑细胞的康复，而对于病因的治疗无明显的效果。因此，要有效预防缺血性脑卒中患儿的脑卒中复发，还应加强病因的治疗。