经颈静脉肝内门体分流术后支架断裂1例并文献复习

郭胜珺，唐少珊

（中国医科大学附属盛京医院超声科，沈阳 110004）

经颈静脉肝内门体分流术（trasnsjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）经由颈内静脉或者股静脉进入肝静脉，进而在肝实质内置入与门静脉相通的人工分流通道，以降低门静脉压力，还可治疗食管静脉曲张破裂出血、顽固性腹水等门静脉高压并发症。术后支架断裂这种并发症的病例报道较为罕见，本文报道了1例TIPS后发生支架断裂的患者，并进行文献复习，以提高对这种术后并发症的认知。

1 临床资料

患者男性，59岁，以“发现肝癌术后复发20 d”为主诉入院。患者20 d前因肝癌切除术后、TIPS术后复查，于当地行肝胆脾胰超声，提示肝内多发结节，进一步行上腹部增强MRI，提示肝内多发占位性病变（考虑复发可能大）。既往史：乙型肝炎肝硬化14年；2年前发现肝恶性肿瘤后行肝癌切除术；1年半前因门静脉高压、食管胃底静脉曲张、反复消化道出血行TIPS，术中置入2枚支架（美国Bard公司E-Luminexx直径8 mm、长度6 cm的血管支架，美国Gore公司Viabahn直径8 mm、长度5 cm的覆膜血管支架），位于右肝静脉与门静脉左支之间（图1）；TIPS后1个月、4个月返院复查未见明显异常，其后未遵医嘱每半年返院复查。

图1 2年前TIPS术中置入支架后可显示支架两端的不透射线标记（箭头示），由于Viabahn覆膜血管支架本身没有标记，所以只能看到一组标记

入院查体：右中腹部手术瘢痕；肝区叩痛（-），移动性浊音（-）。双下肢无水肿。实验室检查：白蛋白32.2 g/L，其他肝功能指标大致正常。血氨137.3 μmol/L，甲胎蛋白73.390 ng/mL，乙肝表面抗原（+），乙肝e抗原（+），乙肝核心抗体（+）。根据患者现有影像检查结果和实验室指标考虑肝恶性肿瘤，拟行肝癌动脉灌注化疗栓塞治疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。术中支架近心端标记未见显示，右心室内可见异物影且原TIPS术后留置支架内未见确切造影剂填充，考虑支架断裂伴断端脱落移位（图2）。随后行肝总动脉造影，示肝左叶两处结节状肿瘤染色后进行TACE。

图2 TACE术中可见原血管支架（箭头示）近心端标记消失远心端标记存在，右心室内可见异物影并且该异物带有标记（箭头示）

术后行胸部增强CT检查，提示心脏区见高密度影（图3）。行超声造影检查：肝左叶部分切除，余肝缩小，肝实质回声普遍粗糙。门静脉左支与右肝静脉之间可见支架影像，其内血流充盈良好。静脉注入造影剂后，支架内造影剂充盈良好（图4）。检查过程中发现右心室内异常回声（图5），切换至心脏超声诊断仪可见右心室条带状强回声影像，与三尖瓣关系密切（图6），结合患者病史考虑TIPS术后支架断裂，断端脱落移位至右心室三尖瓣，且与三尖瓣黏连。

患者3个月后门诊复查，无明显特异性临床症状与体征，断裂部分未见明显移位，病情较稳定。

图3 TACE术后行胸部增强CT检查显示心脏区见高密度影（箭头示）

图4 TACE术后超声造影检查显示支架内造影剂充盈良好

图5 经腹检查支架通畅性过程中发现右心室异常回声（箭头示）

图6 心脏超声诊断仪可见右心室条带状强回声影像，与三尖瓣关系密切（箭头示）

2 讨论

在2017年关于《经颈静脉肝内门体分流术专家共识》［1］中，中华医学会提出采用Viatorr支架行TIPS可减少术后并发症并提高患者的生活质量，且Viatorr支架作欧美TIPS术中标准支架其优势得到了广泛的认可［2］。Viatorr支架2015年后才进入中国市场，很多国内外医院在TIPS术中仍采用传统的裸支架与覆膜支架联合模拟Viatorr支架。至今，国内外仅有数篇文献对TIPS术后出现支架断裂现象进行过报道。ZABICKI等［3］报道了1例患者TIPS术后6个月发生支架断裂，并推测导致支架断裂的主要原因是支架置入时形成的特殊弯曲角度所致的高强度弯曲力。DING等［4］报道的病例中支架并未形成特殊角度，认为裸支架近心端游离部分会受呼吸运动和心脏搏动等影响，而在支架重叠部分尤其是其近心端产生持续作用力而导致支架断裂。KOMAKI等［5］推测，支架断裂机制除上述外，还与支架材料和设计相关，以上报道所用的裸支架比较相似，均是具有开孔设计的自膨胀式镍钛合金裸支架，一旦发生连接处断裂，不仅会导致支架离断，甚至还会导致断端更严重的碎裂，如报道中断端4个标记中2个已发生了移位。

本例患者断裂发生的位置与上述报道相似，裸支架的选择相同，同时肝癌手术导致患者以胸式呼吸为主，上述原因也是本例患者支架断裂的主要机制。但值得注意的是，本例患者及上述报道均采用双支架代替Viatorr支架，且至今未有使用单一支架后发生断裂的报道，也从某种程度上说明这种传统替代方案存在着很大的隐患，应尽量避免。

本例患者TIPS术后至今并未有明显的心前区疼痛与呼吸困难等临床表现，说明游离的断裂部分与三尖瓣粘连较紧密，并未引起明显的心功能异常。虽然一旦再次脱落有肺动脉损伤等风险，但取出断裂部分也存在心肌损伤、瓣膜损伤等严重并发症的可能。同时，既往的3例报道均为复查过程中偶然发现，且经随访患者无明显的临床症状。因此，对于暂时无显著临床表现的患者，目前认为保守治疗是一种较好的处理方式，但是需要定期随访复查，以明确断裂部分支架状态和病情变化。

本病例再次说明了TIPS术后定期随访的重要性，尤其对于存在上述提及的可能导致支架断裂因素的患者，应提前考虑到这种并发症少见但是具有较高发生风险，在术前向患者及其家属交代该并发症的存在和风险。此类患者术后随访中，超声检查作为一种较简便、经济、可重复性高的影像学检查方法，不仅要关注支架功能状态等常规情况，更应额外关注下腔静脉、右心房与右心室内情况。与此同时，还可适当缩短随访间隔时间，以及早发现这一并发症。