不同b值磁共振弥散加权像对胰腺癌与局灶性胰腺炎的鉴别诊断

1.安徽省马鞍山十七冶医院影像科 (安徽 马鞍山 243000)

2.安徽省马鞍山市中心医院影像科 (安徽 马鞍山 243000)

陈传新1 马 岩2 梁彦中2程华才2

胰腺癌与局灶性胰腺炎的临床表现和影像学表现相似，但是治疗和预后却大相径庭。因此，正确诊断、区分局灶性胰腺炎与胰腺癌尤为重要。磁共振扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)能够检测人体组织内水分子的扩散运动，反映人体组织的空间组成信息、病理生理状态，既可以对病灶进行功能学分析，也可以显示病灶的形态学变化[1]。然而，由于局灶性胰腺炎和胰腺癌的ADC值范围重叠大，所得结论不一[2]。因此，本文主要通过对胰腺病灶不同b值DWI的影像特征进行分析，探讨其对两种疾病的诊断效能，解决两种疾病的鉴别诊断问题。

1 材料与方法

1.1 一般资料 搜集马鞍山市中心医院2014年2月～2019年4月间胰腺癌和局灶性胰腺炎病例共65例。其中胰腺癌37例(男26例，女11例)，年龄45～86岁，平均年龄(67.7±9.4)岁；局灶性胰腺炎28例(男14例，女14例)，年龄27～90岁，平均年龄(60.5±17.1岁)。

37例胰腺癌中，24例位于胰头部，5例位于胰腺体部，8例位于胰腺尾部；16例经手术病理证实，21例经转移部位活检证实。28例局灶性胰腺炎中，13例位于胰腺头部，4例位于体部，11例位于胰腺尾部；其中6例经手术病理证实，22例经至少1年影像和(或)临床随访证实。

1.2 检查方法 采用西门子ESPREE 1.5T超导型磁共振(Magnetic Resonance Imaging)，腹部8通道相控阵表面线圈。腹部弥散加权成像b值选取0s/mm2、400s/mm2和800s/mm2。扫描参数：层厚5mm，层间距20%，视野(FOV) 400mm×350mm，矩阵128×128，TR：2100ms，TE：84ms，激发次数4次。

1.3 图像分析 两名磁共振副主任诊断医师采用双盲法，分别对两种病变在不同b 值磁共振弥散图像中存在的荚膜缘征(Capsulelike rim ) 、 导 管 穿 透 征[3]、 远端胰管是否扩张及中断、病灶边缘是否清晰、远端胰腺是否萎缩进行分析、对比。对病例中任一b值图像中是否出现阳性征象及阳性征象在不同b值影像中的变化进行分析，结果存在分歧时，协商决定，以评价MRI弥散加权像对两种病变的诊断效能。

1.4 统计学方法 采用Pearsonχ2检验法，检验并比较DWI影像特征对胰腺炎、胰腺癌诊断的敏感性、特异性、准确度及风险度，所有的统计分析均使用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，P＜0.05被认为具有统计学意义。

2 结 果

表1中，显示了FP和PDA磁共振弥散加权像主要特征的对比结果。F P 中的荚膜缘征(χ2=43.945，P=0.000)、穿管征(χ2=16.062，P=0.000)明显高于PDA；而PDA远端胰管扩张(χ2=10.481，P=0.001)、胰管中断(χ2=13.094，P=0.000)及远端胰腺萎缩(χ2=6.029，P=0.014)高于局灶性胰腺炎。F P 及P D A与邻近胰腺分界无明显差异性(χ2=2.652，P=0.103)，但位于胰尾部PDA边缘锐利、清晰，与同部位FP相比，具有明显差异性(χ2=8.647，P=0.003)。

本研究中，FP周围存在荚膜缘征(如图1，图2)明显高于PDA(χ2=43.945，P=0.000)，对FP的诊断敏感度、特异性及准确性分别为78.6%，100%和90.8%。胰管扩张对P D A 诊断的灵敏度76.7%，特异度64.3%，准确度70.78%(χ2=10.481，P=0.001)。位于胰尾部的PDA边界清晰(如图4-6)，与FP具有明显差异性(χ2=8.647，P=0.003)，胰尾部病灶边界清晰对于诊断胰腺癌的灵敏度、特异度及准确度分别为75%、90.9%和84.2%。穿管征对于局灶性胰腺炎的诊断敏感性42.9%、特异性97.3%、准确度73.8%。扩张胰管突然中断(如图7)征象对于胰腺癌的诊断敏感性54.1%，特异性为89.3%，准确度69.2%(χ2=13.094，P=0.000)；远端胰腺萎缩(如图8，图9)对胰腺癌的诊断灵敏度51.4%，特异度78.6%，准确度63.1%。

表1 37例胰腺癌及28例局灶性胰腺炎的DWI影像特征对照

图1-3 男，41，胰尾部局灶性胰腺炎。图1 b=0s/mm2清晰显示荚膜缘征(箭头所示)；图2 b=400s/mm2荚膜缘显示较差；图3 b=800s/mm2未见荚膜缘，仅见胰尾部稍高信号肿块；图1-3 均显示胰尾病灶边界模。图4-6 男，65岁，胰尾部胰腺癌。图4 b=0s/mm2；图5 b=400s/mm2；图6 b=800s/mm2星号为肿块，呈高信号，与胰腺组织分界清。图7-9 男，74岁，胰体部胰腺癌。图7 b=0s/mm2，星号为肿块，箭头示胰管扩张及突然中断；图8 b=400s/mm2；图9 b=800s/mm2胰管显示不清，肿块边界不清及胰尾萎缩。

3 讨 论

随着医学影像技术的发展，胰腺癌与胰腺假性肿瘤(良性病灶)的鉴别诊断得到大大的改善，但是局灶性胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断仍旧很难。DWI是无创地检测体内水分子不规则随机运动的磁共振功能成像方法[4]。b值不同，则组织的信号强度相异，随着b值增大，图像的信噪比减弱；b值减小，扩散加权变弱，T2透过效应明显，但图像的信噪比增强[5-6]。国内外多数文献利用弥散像测量ADC值对胰腺良、恶性病变进行鉴别诊断，由于ADC值的测量值不是定性诊断，并且胰腺良恶性病例的ADC值重叠大，结果往往差异很大。因此，本文重点探讨不同b值弥散加权像对胰腺局灶性病变良恶性的鉴别诊断价值。

胰腺癌的病理学特征为腺体的外形及分布不规则，伴有纤维间质及核仁增大或最多，表现为肿瘤细胞密度增大、排列紧密，从而造成癌组织内水分子在DWI上扩散受限[7]；局灶性胰腺炎的病理学表现为炎性破坏、渗出与组织细胞增生相伴，淋巴细胞、浆细胞浸润，间质弥漫性纤维组织增生，因此，DWI图像上病灶信号高低不均。

在本研究中，结合不同b值所对应的影像特征，所有胰腺癌灶周围均未见荚膜缘征，而78.6%(22/28)局灶性胰腺炎周围的具有荚膜征，其对于局灶性胰腺炎的诊断特异性较高，为100%；统计学显示胰腺病变周围出现荚膜缘强烈提示该病灶为炎性肿块。而Lee JH等[6]研究中仅11.3%(8/71)局灶性胰腺炎具有荚膜缘征，远较本文比例小，本文结合小b值DWI观察，敏感性较高可能是其原因之一。

在本研究中，83.8%(31/37)胰腺癌在磁共振DWI上与周围组织分界不清，可能是胰腺癌常伴随肿瘤相关慢性胰腺炎，而慢性胰腺炎ADC值与胰腺癌具有一定的重叠[4]，因而，两者边界模糊，这也与Park MJ等[8]研究结果一致；局灶性胰腺炎多为活动性炎症，常表现为边界不清的局灶性肿块，而本文中96.4%(27/28)局灶性胰腺炎边界模糊，这也与Fattahi R等[9]观点一致。但是，本研究中，75.0%(6/8)胰尾部胰腺癌与周围组织边界清晰；仅9.1%(1/11)局灶性胰腺炎边界清晰。对于边界清晰的胰尾部局灶性病灶，本文统计学提示胰腺癌可能性较大，这可能是胰尾部胰腺癌很少伴有肿瘤相关性胰腺炎，肿瘤组织与胰腺实质信号对比增高所致。胰腺萎缩及胰管扩张往往是胰腺发生病变的间接征象，文献报道[10]，80-82%的胰腺癌患者伴有远端胰腺实质萎缩，并且胰腺体部或尾部节段性胰腺萎缩可能是胰腺癌的一个征象。本研究中，远端胰腺萎缩对胰腺癌的诊断灵敏度、特异度及准确度均较低。另一些研究[6，11-12]表明：胰腺癌的导管扩张明显多于局灶性胰腺炎，扩张胰管中断对胰腺癌的诊断敏感性、特异性及准确度均较高，这也与本研究结果相仿。并且本研究统计学显示，胰管中断提示存在胰腺癌可能性较大。

在胰腺癌中，病灶内不包含任何导管，而胰腺假性肿瘤包含主导管或孤立扩张的侧支，称为穿管征[13]。Ichikawa等[14]表明，穿管征存在于85%的良性病灶中，96%的恶性病灶中不存在，对炎性胰腺肿块的诊断准确率为94%。另一些研究[15-16]表明，胰腺炎性肿块比胰腺癌更可能表现出穿管征，这使其成为区分局灶性胰腺炎和胰腺癌的一个有用的影像特征。本研究中，穿管征对局灶性胰腺炎的诊断敏感性较低，但其特异性较高，为97.3%。

总之，结合不同b值弥散加权像，有利于胰腺局灶性病变征象的发现及评判，对于局灶性胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断具有较高价值。但是，本研究还存在一定的局限性：首先，研究病例数量有限，且本研究为回顾性研究，存在不可避免的选择偏倚；其次，不是全部病灶被手术切除及病理活检；第三，不是所有病变的组织病理学与磁共振特征一一对应。