宫腹腔镜联合治疗原发性腹膜后妊娠一例报告

张 霞，许 嵩，仝进毅

南京医科大学附属杭州医院妇科

患者女，31岁，孕4产1，因“停经44 d，发现异常妊娠2 d”于2019年7月11日入院。既往人工流产2次，2016年因异位妊娠行腹腔镜下左侧输卵管切除术，2017年足月顺产一子。平素月经规则，末次月经2019年5月28日。2019年7月9日检测人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)为57 730.9 IU/L，经阴道超声(transvaginal sonography，TVS)提示宫内未见孕囊，患者无症状。后复查血HCG上升，TVS检查仍提示宫腔内外未见孕囊，遂收入院。妇科检查：子宫偏大，余无特殊。多次复查血清HCG，为(2～6)×104IU/L，TVS提示子宫内膜双层厚0.9 cm，宫腔内未见孕囊，左卵巢旁可见1.2 cm×0.9 cm×1.2 cm大的不均质偏强回声光团，界清，无血供。于2019年7月19日行腹腔镜探查+诊断性刮宫+宫腔镜检查，术中见子宫饱满，左输卵管缺如，左卵巢冠见1.2 cm×1.0 cm×1.0 cm大的囊肿，包膜完整，予以切除。全腹反复探查未见妊娠组织。宫腔镜探查宫腔未见异常，诊刮见少许蜕膜样组织。术后复查血清HCG仍>1×104IU/L，考虑腹腔妊娠，因此扩大B超检查范围，发现近脐水平腹腔内偏左侧见一孕囊样回声，约4.9 cm×4.4 cm×4.5 cm大，右后方紧邻腹主动脉，并完善CT、MRI检查，均提示同样部位的异常包块(图1)，考虑患者妊娠包块较大、HCG水平高，于2019年7月25日行腹腔镜手术，术中见后腹膜下靠近腹主动脉左侧一5 cm×5 cm×6 cm大的包块，打开后腹膜，见包块暗紫色，质软，紧邻腹主动脉及肠系膜上动脉交叉处，剥离妊娠囊，内可见胚胎及绒毛组织，见图2、图3。术后病理结果：腹腔妊娠物，见绒毛组织。术后第4天血HCG为276.9 IU/L，患者痊愈出院，随访至出院两周，血HCG恢复正常。

图1 术前CT图像 图2 腹腔镜术中见异位包块 图3 腹腔镜术中见包块内的胚胎

讨 论 腹腔妊娠是罕见的异位妊娠，指在腹膜腔内除输卵管、卵巢、阔韧带外的妊娠，发生率为1：(8 000～10 000)，占孕产妇死亡率的2%～30%，是其他异位妊娠的7.7倍、宫内妊娠的90倍[1]。种植部位有道格拉斯窝、网膜、肠、肝脏、脾脏、腹膜后腔、腹壁等[2]。此外，横隔膜上异位妊娠也曾有报道[3]。腹腔妊娠分为原发性与继发性，其中原发性更为罕见，诊断需满足：无双侧附件近期妊娠的证据；无子宫腹膜瘘形成；妊娠物只存在于腹腔内，且诊断时间较早(<12孕周)[4]。据此，本例属于原发性腹腔妊娠中的腹膜后妊娠。

与其他类型异位妊娠相似，盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、宫内节育器、盆腔手术史、异位妊娠史等也是腹膜后妊娠的高危因素[5]。但其机制至今尚不明确，有学者认为受精卵沿血管、淋巴管至腹膜后种植，如同子宫内膜癌的转移机制[6]；或经瘘管进入腹膜后间隙；或自发性逆行迁移；或辅助生殖时医源性腹膜后植入等[7]。本例患者有异位妊娠史、盆腔手术史及人流史，这均增加了发生腹膜后妊娠的风险。此外，患者妊娠囊位于腹主动脉及肠系膜上动脉交叉处，符合子宫淋巴回流途径；但又有左输卵管切除史，也可能是胚胎通过输卵管断端与腹膜之间的瘘管进入腹膜后间隙。

因为临床症状不典型，腹膜后妊娠的诊断是目前面临的最大挑战，主要通过血清HCG水平及TVS检查明确。但腹膜后妊娠位置超出盆腔，TVS检查难以探及，容易漏诊，漏诊率可达50%[3]。正如本例，由于妊娠位置偏高，多次常规超声未能定位。因此，考虑诊断时需行全腹腔超声扫描，还可借助其他检查手段，如CT、MRI。相比之下，MRI的灵敏性、特异性更高，尤其描述胎盘附着部位及其与周围大血管的关系，是术前风险评估的关键。

根据已有报道，腹膜后妊娠多采用手术治疗，但也有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)保守治疗成功的案例[8]。因妊娠位置多靠近大血管，术中大出血风险高，因此手术方式的选择是关键。虽然剖腹手术能更好地处理胎盘、控制出血，但随着腹腔镜技术的成熟，目前认为，如果患者血流动力学稳定，则首选腹腔镜手术。但术前必须全面评估病情，且对术者的手术技术也有要求，Odejinmi等[9]认为，腹腔镜手术的成功率取决于术者的技术水平。此外，术前可局部使用垂体后叶素、动脉栓塞来降低术中出血的风险；而对于胎盘难以剥除的患者，术后可辅助MTX治疗[10-11]。本例患者血清HCG持续高水平，提示滋养细胞增殖活跃，且妊娠囊约5 cm大，因此最终选择腹腔镜手术，术中顺利去除妊娠物，出血基本可控，创面渗血借助止血材料压迫、缝合后腹膜压迫，效果较好；由于完整清除了妊娠物，术后无需MTX辅助治疗。

综上所述，腹膜后妊娠是罕见的腹腔妊娠，病情凶险，诊断困难，因此应提高警惕。由于其妊娠位置特殊、症状不典型、超声表现非特异，一旦高度怀疑腹膜后妊娠，应扩大超声检查范围，并进一步完善CT、MRI等检查，尽量做到早诊断、早治疗。治疗上可选择开腹手术、腹腔镜手术及MTX保守治疗，具体方式应根据患者情况进行个体化选择，但腹腔镜手术逐渐成为首选。其中，术者的技术成熟度是关键，即使在血流动力学不稳定的情况下，经验丰富的术者，腹腔镜手术成功率也可达到100%。此外，腹膜后妊娠容易种植于大血管旁，清除困难、出血风险高，术前可采用血管造影栓塞术等介入手段及术后辅助MTX治疗增加手术安全性。当然，不论采用何种方法，患者的安全永远要放在首位，应结合患者病情、已有设备及手术技术等选择最佳方案。完成治疗后需密切随访HCG水平，确保妊娠组织清除彻底。