疝修补术后远期网塞致乙状结肠瘘经腹腔镜手术治疗1例报告

2020-05-20赵得志赵金明

腹腔镜外科杂志 2020年4期

赵得志，谌通，赵金明，申震

吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科

患者男，84岁，因“间断左下腹隐痛1年，加重1周”于2018年1月4日入院。病程中无腹胀、恶心、呕吐、发热等明显不适,12年前于当地医院行左侧腹股沟斜疝疝环填充式无张力疝修补术。查体：腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，左下腹腹股沟区见长约5 cm斜行手术瘢痕。肠镜(图1)示：距肛门20～22 cm乙状结肠见黄褐色团状异物堵塞，可见细网状改变，异物嵌顿处可见椭圆形异常开口，直径约1 cm，周边可见肉芽隆起，可疑异物嵌入肠腔，伴结肠瘘。腹部CT(图2)示：乙状结肠腔内见高密度影，待除外异物或粪石。初步诊断：乙状结肠瘘、结肠内异物，考虑与既往左侧腹股沟疝修补术有关。2018年1月9日行腹腔镜探查，术中见乙状结肠、小肠粘连至左下腹腹壁处(图3)，相互之间粘连紧密，无法分离，遂用超声刀将乙状结肠及小肠自粘连处完整切除，肠壁无破损，可见疑似金属异物包裹其内(图4、图5)。充分游离乙状结肠及小肠，距粘连处远端约10 cm用腔镜下直线切割闭合器离断乙状结肠，左下腹穿刺孔延长至6 cm，将离断的乙状结肠及小肠提出腹腔，见距Treitz韧带150～170 cm处小肠与乙状结肠紧密粘连成团，分别将粘连处小肠及乙状结肠行肠切除吻合术，取出标本，手术顺利。标本剖开(图6)：乙状结肠腔内可见褐色网状金属样物，凸向肠腔，约3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm大，其对应的外膜可见粘连小肠黏膜，面积约6 cm×4 cm。术后病理示：结肠局部全层及小肠黏膜层可见金属样异物及巨细胞反应并粘连，其周围纤维及血管组织增生明显。术后予以抗炎、补液等对症支持治疗，患者恢复良好，顺利出院。随访1年，患者无腹痛、腹胀等不适，无疝复发。

讨论疝环填充式疝修补术是腹股沟疝治疗的主流术式之一，也是第一个引入中国的无张力疝修补术式。自1997年底马颂章教授将网塞—平片疝修补技术引入中国开始，因其具有复发率低、操作简单、缝合固定较少、术中解剖范围小等优点而受到外科医生的青睐，在国内迅速普及与开展[1]。其原理是利用成形的圆锥形或伞状充填物缝合固定于疝内环处腹膜前间隙，并将补片置于腹股沟管后壁，预防性加强修复直疝三角与内环[2]。近年，随着人们对术后并发症认识的日益加深，补片移位对周围组织器官的侵蚀引起了人们的关注[3-4]。王麦建等[5]报道了2例网塞侵入乙状结肠的病例，Lo等[6]回顾了疝环填充式疝修补术后由网塞移位引起的特有的肠并发症，并报道了1例使用普理灵疝修补装置修补腹股沟疝术后18个月出现小肠梗阻与穿孔的情况。而网塞同时侵及乙状结肠与小肠，并致乙状结肠瘘十分罕见。本例患者网塞穿透乙状结肠壁导致肠瘘，并侵及小肠黏膜，如果不及时治疗，可能发生小肠瘘，导致病情加重恶化。应用腹腔镜探查，手术视野好，可充分显露病变部位，明确病变情况，避免了传统开腹探查的腹壁大切口，手术创伤减小。在腹腔内，小肠的游离度最大，而乙状结肠距腹股沟区较近，这就有了网塞侵及小肠及乙状结肠的解剖学基础。从发生时间上看，本例患者并发症发生于术后12年，王麦建等[5]报道的2例分别发生于术后5年、6年，表明网塞侵及肠管是一个长期、慢性的过程。网塞侵入肠腔的原因可能为：(1)术中分离腹膜前间隙或处理疝囊过程中腹膜有破损而未发现，术后网塞通过腹膜破损与腹腔内脏器发生粘连；(2)即使腹膜是完整的，网塞的圆锥形设计及与腹膜的长期直接接触容易引起腹膜的侵蚀；(3)网塞及补片的成分主要为聚丙烯，聚丙烯材质容易刺激产生较多的纤维瘢痕变硬[7]，加剧上述的侵蚀作用。为避免类似并发症，施行网塞—平片疝修补术时应注意以下方面：(1)游离疝囊、腹膜前间隙及疝囊成形过程中应保持腹膜完整性，如腹膜有破损，应及时缝合修补；(2)网塞大小合适。网塞过小，则疝修补不确切；网塞过大、疝囊相对较小，翻转疝囊后张力过大，加剧了对腹膜的侵蚀，此时应适当修剪网塞，充分保证网塞翻转腹腔部分有一定的活动度。本例患者术中将粘连的小肠、乙状结肠及网塞自左下腹壁游离后见腹膜创面为致密的纤维结缔组织，无破口，因此未特殊处置，术后随访1年未见疝复发。研究表明[8]，补片植入后会发生炎症反应介入及纤维母细胞浸润，使得局部纤维瘢痕组织形成，如果局部仍有足够的纤维瘢痕组织，移除补片并不会导致疝复发。