腹腔镜、胆道镜联合微爆破碎石仪治疗难取性胆总管结石的临床分析

刘学停，蔡 军，孙艳军，孙登群

(1.武警安徽省总队医院外一科，安徽 合肥，230041;2.武警安徽省总队医院腹腔镜外科应用中心)

胆道结石是我国常见病、多发病，其中胆管结石占15%～18%。胆管解剖结构复杂，对于广泛分布的肝内外多发结石，外科手术难以取净，残留结石危害大、治疗困难、复发率高[1]。腹腔镜胆总管探查T管引流术目前仍不能完成所有胆道手术[2]。2014年1月至2018年10月我院为73例胆管难取性结石患者施行腹腔镜胆总管探查T管引流术，胆道镜下采用iMES-I型体内微爆破碎石治疗，取得了比较满意的疗效，现总结分析其临床经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组73例患者中男32例，女41例，29～85岁，平均(42.5±4.7)岁；病史3个月～19年。其中胆总管结石合并胆囊结石67例，胆总管结石合并慢性胆囊炎4例，单纯性胆总管结石2例。23例有合并症，其中高血压病15例，糖尿病7例，心血管疾病3例。病史中均有右上腹疼痛或剑突下或消化道症状。10例无黄疸，48例为隐性黄疸，15例为显性黄疸。生化检查TBIL 7.6～236.7 μmol/L，平均(71.2±9.6)μmol/L，ALT 55～537 μmol/L，平均(140±4.8)μmol/L。术前均常规经彩超、磁共振证实胆总管结石，结石数量1～10枚，平均(3.2±1.5)枚；直径1.8～3.6 cm，平均(2.2±1.6)cm。

1.2 手术方法 采用静脉复合全身麻醉，患者取头高足低位，右侧抬高30°，四孔法入腹，脐下做约10 mm切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2人工气腹，压力维持在12～14 mmHg，置入30°腹腔镜探查，剑突下平肝下缘穿刺10 mm Trocar，并保持与胆总管垂直，分别于肋缘下2～4 cm右腋前线、右锁骨中线穿刺5 mm Trocar，用以放置抓钳，将胆囊底牵向头侧、胆囊颈牵向外侧，展开胆囊三角，便于显露与处理，剑突下操作孔置入分离钳，仔细解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉、胆囊管并分别夹闭，暂时不切断胆囊管，以便牵拉、显露术野。肝下放置一小块纱布，防止胆汁污染腹腔，穿刺针穿刺抽出胆汁证实胆总管，纵行切开胆总管0.8～1.2 cm，自剑突下操作孔置入胆道镜，网篮取石。较大、嵌顿等难取性结石，胆管内经胆道镜活检管道置入体内微爆破碎石仪的放电电极，尖端抵达结石中央部位，距结石0.3～0.5 cm，电极头部露出胆道镜0.3 cm以上。能量设定为0.3～0.6 J，根据结石部位、大小调整能量模式与大小，踩脚踏开关碎石，碎石后用取石网篮取出结石碎块，无菌生理盐水反复冲洗，排出泥沙样结石。根据胆管内径放置T管，一般为18～26F。3-0薇乔线缝合胆总管切口上下端，固定T管。肝下放置引流管，与T管分别由右腋前线及右锁骨中线穿刺孔引出并固定。

2 结 果

73例腹腔镜手术均成功完成，无一例死亡，碎石成功率100%，手术时间50～143 min，平均(72±21)min；术中出血量30～100 mL，平均(55±21)mL。术后胆道残石2例，结石取净率97.3%，第8周行胆道镜取净结石；无胆漏、出血、胆道感染等并发症发生。住院6～10 d，平均(6.3±1.4)d。随访3个月～半年，均未发现与胆道相关的并发症。

3 讨 论

随着腹腔镜手术的普及、技术的进步，腹腔镜胆总管探查T管引流术作为处理肝外胆管结石的重要方式，逐渐被广大外科医师所接受，且有取代传统开腹手术的趋势[3-5]。腹腔镜胆总管探查T管引流术虽然手术适用范围不断扩展，但仍存在一定的局限性[6]。临床上治疗胆管结石方法较多，有腹腔镜联合胆道镜、腹腔镜联合十二指肠镜、腹腔镜联合十二指肠镜与胆道镜等，但各种方法均有利弊，应根据胆管结石大小、胆管粗细程度及患者经济状况等综合判断。笔者所在医院多采用腹腔镜联合胆道镜一步到位的方法。胆道镜的入路主要经胆总管前壁切口[7]。结石巨大、嵌顿或铸型结石及合并肝内胆管狭窄造成取石困难，上述情况常同时存在，更增加了取石的难度[8]。而且此时胆管壁多水肿，取石网篮等常规方式容易损伤[9]。术中应用胆道镜检查的患者，术后胆道残石率显著下降。詹世林等[10]报道，术中应用胆道镜后常规器械取石，残石率由29.8%降至10.6%(P<0.05)；有时只能采用活检钳蚕食法逐步咬碎结石，极为费力、费时[11-12]。腹腔镜下胆道镜联合体内微爆破碎石仪治疗肝胆管结石，提高了结石取净率[13]。而对于胆总管巨大、嵌顿等难取性结石，残石发生率仍较高，应用胆道镜结合体内微爆破仪正好解决了上述难题，可缩短取石时间，降低取石难度及工作量[14]，受到广大患者与医师的欢迎。

针对胆总管巨大、嵌顿等难取性结石，使用传统镜下取石器械往往难以取出，胆道镜下取石网篮因结石巨大，胆管空间狭小，网篮无法张开套住结石，且结石可能损伤胆管壁；有时即使网篮套住巨大结石亦难以取出。如果粗暴操作，强行拉出，容易导致胆管损伤、出血。因此将这些结石破碎后，才能容易取出。目前碎石方法较多，有的方法虽然有效，但缺点也非常明显。iMES-I型体内微爆破碎石仪具有碎石效果好，安全性高，操作、使用方便等优点。采用安全高效的空化微爆破及液电效应原理，将电脉冲通过放电电极，在结石表面近距离瞬间释放能量，在结石局部产生等离子体高压区，发生高压冲击波，所形成的声压压强作用于结石并将其击碎，碎石效果确切、高效，定位准确，局限范围小，对周围胆管壁损伤较小。郭家伟等[15]报道，根据结石的具体情况采取不同模式可达到治疗目的，同时减少了并发症的发生。杜立学等[16]报道，结石取净率为96.7%，明显提高了取石成功率；罗惠林等[17]报道119例均碎石成功并取出，结石破碎率、取净率均为100%。本组病例结石破碎率、取净率分别达到100%与97.3%。在碎石过程中需注意以下方面：(1)放电电极尖端抵达结石中央部位，距结石0.3～0.5 cm，电极头部露出胆道镜0.3 cm以上。(2)能量设定为0.3～0.6 J，可根据结石具体情况(如结石的软硬度、位置、大小及胆管壁有无炎症水肿等情况)采取相应的安全模式。(3)当结石浮动不定时，可将其推向胆道的狭窄部位固定。(4)遇有胆管黏膜出血，可用肾上腺素盐水冲洗。碎石后先用取石网篮取出较大的结石碎块，无菌生理盐水反复冲洗排出泥沙样结石。本组病例均放置T管，优点是疗效确切，可有效胆道减压，具有防止胆漏、支撑作用，便于胆道残留结石术后经胆道镜取石等。根据胆管内径放置T管，尽量放置较粗的，以便后期胆道镜取石，一般为18～26F。短臂长度合适，过长容易造成左右肝管引流不畅，或抵住十二指肠乳头造成消化道梗阻等。采用3-0或4-0薇乔线“8”字缝合胆总管切口上下端固定T管，以有效防止胆管脱落及胆漏。一般边距为2～3 mm，第一个打外科结，防止线结松动。

笔者体会，具备丰富腹腔镜及胆道镜技术的条件下，双镜联合应用体内微爆破碎石仪，根据胆管壁及结石具体情况采用相应的模式及能量，治疗胆管难取性结石是安全、有效的，值得临床推广应用。