我国商业健康保险发展现状、问题及发展战略研究

尹雪

摘要：商业健康保险是公共医疗服务的重要部分，在当前被各国政府普遍重视。我国商业健康保险由于起步晚、覆盖率低，现在仍处于总体的初级阶段。虽然近年来我国的健康险市场发展迅速，但是仍然存在诸多问题。例如，我国商业健康保险市场专业化程度太低;我国健康保险市场发育的不够完善;健康险市场有效供给不足。为了更好地发挥商业健康保险在提供医疗健康服务、完善公共医疗上的作用，我国政府应当在借鉴其他国家发展商业健康保险的成熟经验地基础上，妥善解决现阶段我国健康险市场上存在的问题。本文通过对我国商业健康保险市场的问题及原因分析，在借鉴其他国家经验的基础上，对我国商业健康保险未来发展提供了一些意见，希望能够起到一定的参考作用。

关键词：商业健康保险;管理式医疗;复合型人才;社会医疗保险

一、中国商业健康保险的现状

在中国，商业健康保险的发展时间远远少于社会医疗保险的发展时间，直到20世纪80年代初，我国商业健康保险业务才开始起步。2008年我国新医疗进程启动，政府逐渐意识到商业健康保险的重要性，接连出台关于商业健康保险的优惠政策，不断弥补健康险业监管缺位现象，为商业健康保险的发展提供了良好的外部环境。并且，伴随着中国经济的飞速发展，人均国民收入提高，居民不用再顾虑衣食之忧，开始重视起自己、家人的身體健康状况，而政府提供的基本医疗服务无法全面满足人们的健康需求，这就为商业健康保险的快速发展提供了需求市场。政府鼓励发展商业健康保险，保险公司不断开发、设计新的健康险产品，来争夺市场份额、吸引意向投保人。随着中国人口的老龄化，世界环境污染问题的加剧，人们健康意识的觉醒，商业健康保险的发展兼具良好的政治基础、经济基础、群众基础，健康险市场的逐步扩张是一种必然现象。

二、我国商业健康保险在发展中存在的问题及原因

2.1我国商业健康保险市场专业化程度太低

现阶段，我国的保险公司教育水平仍然十分落后，大部分保险学院师资力量薄弱、素质水平不高，每年新增的保险业高级人才无法满足日益增多的行业需要。类似医疗保险管理人员、精算管理、险种开发、核保理赔和健康保险专业营销等急需熟悉健康保险的专业人才的岗位，都面临着人才供不应求的处境。到2016年底，我国保险行业的从业人员已有 737 万人[]，工作人员大多是一些对医疗知识以及保险了解不够深入的销售人员，满足要求的复合型专业人才却很短缺。尖端人才匮乏，导致了健康险行业资金投放与监管能力不足，风险识别、风险预防能力差变成了普遍现象。

2.2信息交换不及时、数据库落后于行业需要

保险公司与医疗机构之间合作不足，数据融合困难。我国大部分商业健康险公司都未与医疗机构深入合作，双方的信息数据交换不及时。医疗机构出于保护患者信息或者节约数据整合成本的考虑，不愿意对商业健康保险公司开放自身数据。由于保险公司之间存在竞争关系，导致出现“数据孤岛”现象：每个保险公司分别利用各自的网点、实体营业点收集客户资料，拓展意向投保人数量，而不愿意开放数据。各个保险公司采取不同的风险评估模型，其数据来源、风险算法也多有不同，规模小的机构相对而言公信力较差，容易受到公众质疑。

三、我国商业健康保险发展制度未来发展战略的探讨

3.1提供专业化、多样化的商业健康保险产品

保险公司要不断创新健康险产品的种类，开发出多样化、多层次的健康险产品，建立一套科学、合理、灵活、专业的商业健康保险产品体系，以适应不断更新的市场需求和变化多样的疾病种类。第一，可以针对不同类型的人群设置不同的针对性产品。其次，要进一步完善丰富我国商业健康保险的产品体系。根据保障费用的高低，可以设计不同层次需求的产品体系。第三，不断开发新型险种。

3.2加强我国商业健康保险的专业化经营

商业健康保险与其他保险相比有着不少独特之处，比如精算风险、核保理赔，要求商业健康保险公司提高内部专业化管理水平，实现风险管理专业化、产品定价专业化、产品创新专业化、销售服务专业化，同时努力构建专业化的组织和经营体系。首先，政府要扶持我国专业化健康险公司的建立。其次，加快对于高端保险业人才的培养。然后，保险公司要通过专业化的内部治理模式，有力提高管理效率，激发员工的工作积极性。

3.3促进商业健康保险与医疗健康的合作

对于健康险而言，投保人，是最关心保险公司能提供什么样的产品和服务，这是健康险公司赖以生存的基础，但这正是国内相关保险公司的短脚。我国健康险市场还是以疾病保险和医疗保险为主，缺乏创新，主要是因为健康险公司难以获取医疗数据，没有数据，就无法精算、设计出好的产品，也无法控制医疗成本导致赔付率居高不下。近几年，我国的保险公司开始意识到这个问题，通过投资、参股等方式，拓展产业链条，加强与医疗健康机构的合作，开辟更多的信息来源渠道，避免因信息的不对称导致的道德风险和逆向选择现象。健康险公司与医疗机构的合作方式多种多样，比如互联网医院、线下医院等。

3.4发挥商业健康保险支付方的作用

健康保险的支付功能也是不能被忽视的重要部分。充分发挥健康保险的支付功能，有利于提高群众的医疗保障和健康水平，妥善处理政府这只“有形的手”和市场这只“无形的手”的关系。首先，按照政企分开的原则，推进医疗保障体系的完善，利用市场机制落实政府委托任务，推动政府提高效率、降低成本，扩展医疗保障体系覆盖面，实现医疗健康服务全覆盖，提高医疗服务业的服务水平。然后，发挥市场作用来促进政府、投保人、保险公司、医疗机构之间的动态平衡，保障各方利益，强调商业健康保险作为支付方所起到的作用。

参考文献：

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