体外冲击波碎石术后并发症的防范探究

贠子峰，白大春，马小荣，杨言春

（兰州市第二人民医院泌尿外科，甘肃 兰州 730030）

体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是利用体外产生的高能冲击波聚焦冲击粉碎体内的结石，比如泌尿系统结石，使之随尿液排泄出体外。该技术是一种无创疗法，相对于药物和开放手术疗法，其更安全、更高效，并发症少且较为轻微。因此自上世纪80 年代诞生就一直应用至今，成为治疗泌尿系统结石的主要方法之一，其疗效已得到业界认可[1]。但是临床上也可能由于把握不好适应禁忌，使用过程中频次和时间间隔不当，导致患者出现皮肤损伤、血尿、发热等并发症[2]，引起了人们的广泛关注。本文选取2016年1 月～2019 年1 月在兰州市第二人民医院泌尿外科使用ESWL 治疗的患者578 例，对其病历资料做回顾性分析，总结近年来行ESWL 术后并发症的发病情况、产生原因以及所采取的防治措施，获得了较好的具有临床参考价值的结果，现将探究过程汇报如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料

选取的578 例患者中男426 例、女152 例，年龄16～82 岁，平均（44.23±12.57）岁。术前均接受X线、B 超、KUB 等影像学诊断检查，以及肝、肾功能，血、尿常规化验，出凝血时长检查，均被确诊为泌尿系统结石。其中肾、输尿管等上部位结石327 例，尿路、膀胱等下部位结石251 例;多发性121 例，单发性457 例。结石直径在0.4cm×0.6cm～2.5cm×2.0cm之间。术后患者有不同程度的腰、肾绞疼，血尿、恶心呕吐石街等轻微并发症发生，有些短时间内自行消失，有些经康复治疗后痊愈。

1.2 入选与排除标准

入选标准经B 超或者腹部X 线平片检查，确诊为尿路结石症[3]，且术后伴有并发症。排除标准:合并肾功能不全、心肺功能异常或凝血功能异常患者;高血压、糖尿病患者;智力低下、妊娠期女性及精神异常患者[4]。先天泌尿系统畸形患者;佩戴心脏起搏器者，以及其他禁忌症患者。

1.3 方法

578 例患者均使用惠康牌HK-ESWL-109 型磁性体外冲击波碎石机治疗，设置电压3～9Kv，根据患者病情由低到高逐渐增加，但不能高于12Kv。B 超或X 线等影像定位，视结石具体位置而选择。频率设置50Hz，一次冲击次数1800～2500 次。术前做好心理疏导并于12h 前口服甘露醇进行清肠处理。上部位结石患者采用仰卧位，中下部位结石患者采用俯卧位。术后服用吲哚美辛片等抗炎预防，坦索罗辛胶囊等促使体内碎石排泄。注意观察患者各项体征指标，加强术后护理，3 天后进行影像学复查。

1.4 结果

3 天后做影像学复查，578 例患者中，1～2 次冲击排净结石475 例（82.15%），3 次冲击排净结石95例（16.44%），结石残存8 例（1.38%），排石总有效率98.62%。术后患者会有轻重不同的不良反应，比如血尿、肾绞痛、恶心呕吐、尿路感染、碎石堆积等（详见表1），绝大多数比较轻微，1～2d 可自行消失或经相应处理后1 周内康复。

表1 体外冲击波碎石术治疗引发的并发症情况统计[n（%）]

2 讨论

2.1 原因分析

随着体外冲击波碎石技术的不断发展与成熟，如今临床上该治疗方法已基本取代了传统的开放性切开取石手术，大大降低了手术风险和患者的经济负担，成为泌尿系统结石疾病治疗的第一选择。至于ESWL 会引发相关并发症，是冲击波本身能量和冲击次数不当造成的损伤所致。因此，采用ESWL一定要把握好适应症和禁忌症，同时应严格按照操作规程进行，控制好电压、频次和冲击次数，这样可以有效降低并发症的产生几率。高血压、糖尿病是重要的临床危险因素，高能量、多次数是致病的主要技术参数[5]。一般来说，ESWL 碎石效果与组织损伤程度都跟脉冲束的能量呈正相关，各种类型的体外碎石机对靶位组织的损伤程度都与冲击次数成正比。

2.2 常见并发症及防治

2.2.1 血尿

行ESWL 后有些患者会出现肉眼血尿，本文所选的578 例患者资料中，有197 例血尿发生，占比34.12%，但1～2d 会自行消失，属于轻微症状。其产生的原因多为碎石过程中脉冲能量过高，次数过多或者聚焦不准，对尿路黏膜造成损伤所致。预防措施:定位要精准;根据结石变化实时调整脉冲能量和冲击次数。

2.2.2 肾绞痛

这也是ESWL 后常见并发症之一，在本次探究中有37 例患者出现该并发症状，占比6.37%。结石较大却受于冲击次数的限制，使结石粉碎不完全、不充分，造成尿路梗阻，或者碎石在下行过程中刺激输尿管引起平滑肌痉挛是其主要因素。故碎石过程中尽量完全粉碎结石，术后多饮水，尽可能多做适度运动，也可以注射解痉药物或促泄药，有利于碎石尽快排出，缓解疼痛。

2.2.3 恶心、呕吐

ESWL 后有少数患者出现恶心、呕吐、食欲不振，本文探究中有24 例患者发生，占比4.09%。其原因有术中应用止痛药物所致，也有冲击波对胸膜刺激引起迷走神经反射造成，再加上空腹操作，更易出现恶心呕吐症状。另外，碎石屑在排出过程中对输尿管有所摩擦、刺激也可出现上述症状。一般在1～2d 会自行消失，若较为严重则给予对症处理后便可恢复。针对这类并发症，在术前要做好基础检查、询问既往病史，做相应处理;术中视反应程度实时调节电压脉冲、频率和时长等。

2.2.4 “石街”形成

ESWL 后大量结石碎屑下移在输尿管内，由于管腔狭窄或流速变化形成了堆积串。直径在2.0cm左右的肾结石碎石后容易发生，一旦石街形成后，部分可自行排出，但多数需要积极治疗，若再次行ESWL 治疗后，仍不能解除者则行输尿管镜腔内碎石术。本次探究中有21 例患者形成石街并发症，占比3.60%。引发石街的因素大致有:（1）一次性粉碎产生的结石颗粒过多;(2)粉碎形成的颗粒不够小;(3)频率间隔太短;(4)输尿管有炎症，或狭窄等;(5)术后患者过早运动或活动量过大;(6) 冲击波对肾脏功能造成一定损伤，使排泄能力减弱;(7)术后护理不到位。

2.2.5 尿路感染

ESWL 治疗过程中，冲击波会对机体局部组织造成损伤，加之术前输尿管可能有慢性炎症，粉碎的结石碎屑带有细菌且较长时间不能迅速排出形成堆积或梗阻，从而导致泌尿系统感染。对此，最主要是术前做好预防，血、尿检查并给予抗炎症治疗，再行ESWL 碎石;术后也应做抗感染、抗炎症治疗。同时大量饮水，以减少碎屑沉淀堆积;注意卧床休息，不要大量活动。本次探究中有32 例患者被感染，占比5.46%。

3 结论

综上所述，尽管ESWL 是目前临床治疗泌尿系统结石的主要方式，被大量应用，但是ESWL 所引起的并发症也是普遍现象，应引起医护人员的重视。大量的统计和研究资料表明，术前基础防范措施到位，术中操作规范，技术参数适当，术后护理跟上，就能有效降低各类并发症的发生。当然，本次探究的只是临床最常见的几项不良反应，ESWL 引起的某些远程并发症，还有待后续研究和跟进。