4例牙外伤案法医临床学分析

任晓娟

一、案例资料

案例一：丁某（男，53岁），被人用砖头打伤，当天住院，次日为其作法医临床损伤程度鉴定。病例摘要：鼻背部塌陷，牙龈明显肿胀，右下第一磨牙脱落，周围可见新鲜创面，左上第四齿脱落。法医学检查：24、46缺失；张口受限，仅容一指半。X线：24部分缺如，周围软组织未见异常；46见部分残存牙根，周围软组织见深色阴影；双侧第2磨牙缺如（详见图1）。鉴定意见：24非本次损伤所致，46脱落系当日损伤所致，评定为轻微伤。

图1 1.陈旧牙折；2.新鲜牙脱落

案例二：侯某（男，43岁），被人打伤面部。病例摘要：上唇沿鼻唇沟见一挫裂伤，内侧相应黏膜裂伤，双侧上中切牙缺失，双侧上侧切牙见断裂，左侧下中切牙缺失，相应牙龈撕脱出血，下唇内侧黏膜挫伤严重，见两处纵行裂伤。两个月后到医院复检诊断为：11、21、31缺失；12、22牙髓炎，牙周膜创伤；41、42舌侧劈裂。X线：32、42未见明显根折迹象，牙周膜增宽。法医学检查：面部人中处见一长约4cm“Y”形瘢痕；全口结石Ⅱ度；牙龈红肿，探易出血；11、21缺失，黏膜已完整，可见两颗种植钉；11、21根管治疗后，全瓷冠修复；31缺失，41、42根管治疗后（详见图2）。鉴定意见：外伤致牙脱落3枚，考虑自身牙周病轻微，评定为轻伤二级。

图2 种植牙修复后

案例三：李某（女，62岁），被他人打伤。病例摘要：上唇偏左侧口角处可见一斜形伤口；上唇水肿明显；唇内侧黏膜可见淤血迹象；13、14、17、23存留，余缺失；12、26牙槽窝内可见陈旧性血凝块。X线：上颌见4颗牙齿，牙槽骨轻度萎缩。法医学检查：左上口唇黏膜见一长约0.8cm瘢痕；口内大部分牙齿缺失，牙13、23无松动，14、17 Ⅰ度松动，12、26牙槽窝未完全愈合，未发现残留牙根；残留牙齿牙龈部分萎缩（详见图3）。鉴定意见：外伤致12、26脱落，考虑自身牙周疾病较重，降级评定为轻微伤。

图3 大部分牙齿缺失，残存上颌4颗牙齿

案例四：方某（男，58岁），与邻居发生口角被打伤。专科检查：鼻部肿胀；双侧鼻腔大量血痂；牙21、22活动，疼痛，齿龈肿胀，出血。X片：17、18、25、26、38缺失，左上第2牙槽骨吸收严重。法医检查：口腔检查，见全口腔卫生状况差，牙周病Ⅲ度；牙列17、25、26缺失，21、22Ⅲ度松动；牙龈黏膜出血，叩痛（+++）；张口正常（详见图4）。鉴定意见：外伤致21、22Ⅲ度松动，考虑自身牙周病较重，此处损伤达不到损伤程度评定之规定。

图4 牙周膜间隙不均匀，牙槽骨吸收严重

二、讨论

牙齿损伤是法医临床中损伤程度鉴定中常见类型。拳头、砖块、硬物等打击面部均可造成牙齿损伤。《人体损伤程度鉴定标准》中指出：“牙齿脱落或者牙折2枚以上”，评为轻伤二级；“牙齿脱落或者缺损；牙槽突骨折；牙齿松动2枚以上或则Ⅲ度松动1枚以上”，评为轻微伤。对于健康的牙齿折断，直接应用该标准。然而，在实务中，牙齿本身往往存在疾病或缺陷，如牙周病、龋齿等，此时就要考虑疾病与损伤的因果关系来综合作出评定。

（一）牙周病

“牙周病”是指发生于牙齿支持组织，如牙龈、牙周膜等慢性炎症性疾病，主要包括牙周炎和牙髓炎两种。我国成年人牙周病患病率可高达97%，且常侵犯下颌切牙和上颌磨牙。[1]牙周病早期表现为牙周炎、牙周脓肿、牙龈红肿，病情进一步发展，形成牙周袋，最后牙槽骨萎缩、牙龈组织吸收、牙骨质暴露。整体病变过程中，牙周支撑组织逐步破坏，牙齿逐渐松动。

慢性牙周病按严重程度可进一步分型。早在“1999年牙周病分类国际研讨会”上，[2]专家依据临床附着水平（clinical attachment level，CAL）将牙周病分为三度：轻度，CAL 1～2mm；中度，CAL 3～4mm；重度，CAL≥5mm。目前法医临床对于牙周病的常用分级，主要是参考临床分型，结合牙周袋深度、临床附着水平和牙槽骨吸收程度，可分为轻、中、重度。[3]轻度：牙周袋≤4mm，CAL 1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长1/3。中度：牙周袋≤6mm，CAL 3～4mm，X线片显示牙槽骨水平型吸收超过根长1/3，但不超过根长1/2。重度：牙周袋＞6mm，CAL≥5mm，X线片显示牙槽骨呈垂直吸收，且超过根长1/2。

涉及牙外伤的鉴定中，最常见的难点就是牙周病导致牙齿松动从而影响损伤程度的判定。而牙周病早期牙齿并不松动，随着病情的进展，牙槽骨破坏，牙齿逐渐松动。牙周病的分级可大致量化牙疾病在牙外伤中的参与度。有学者认为，[4]轻度牙周病应视为健康牙进行牙外伤脱落牙的鉴定；中度以上牙周病，应谨慎论证伤病关系，作降级评定或不予评定。也有学者[5]依据外伤参与度评定损伤程度的一般原理，将轻度牙周病定为参与度75%～100%，中度50%，重度12.5%～25%。在案例二中，被鉴定人牙外伤脱落3枚，其自身虽然患有牙周病，但仅为轻度，按健康牙处理，故仍评定为轻伤二级，不予降级评定。在案例三中，被鉴定人受外伤致其2颗牙齿脱落，应评为轻伤二级，但考虑其自身牙周病在中度以上，故进行降级处理，评为轻微伤。在案例四中，同样进行相应的降级处理，不予评定损伤程度。鉴此，从某种意义上讲，牙周病的分级有助于牙外伤中伤病关系的处理，但牙外伤与牙周病之间并不完全有对应关系。在使用该方法时，仍需全面检查口腔情况，排除多生牙、牙隐裂等因素，综合考量得出鉴定意见。

（二）影像学检查

牙齿影像学检查是法医临床司法鉴定中必经程序，能为牙外伤鉴定提供客观、准确的科学依据。其中，全口腔牙位曲面体层片是目前口腔科最普遍的检查方法之一。全口腔牙位曲面体层片直观显示上下颌牙体、全口牙形态、牙槽骨吸收程度、附着丧失累积位点，还可以明确陈旧性牙齿损伤，发现口腔解剖异常等。在案例一中，46受伤脱落，X线片显示牙槽骨边缘清晰，牙槽骨形态正常，仍可见部分牙根；这表明46为外伤新鲜脱落。此外，如上所述，X线片上牙槽骨的吸收程度也是牙周病分级的基础。值得注意的是，牙槽骨脱矿30%以下，牙周病早期无法在X线片上观察到牙槽嵴高度变化。[6]

近年来，锥体束CT（cone beam computed tomography,CBCT）因具有低辐射剂量、高空间分辨率、三维成像等的特点，逐渐成为牙周病有力的辅助检查方式之一。牙周病的早期表现为牙龈上皮和结缔组织的炎症病损，此时，CBCT可精细测量牙周软、硬组织及牙龈下附着组织。随着疾病的进展，不同程度牙槽骨的吸收是牙周病的一大特征。而CBCT在检测牙槽骨吸收以及骨密度变化方面更具优势，相较于传统X线片，CBCT图像可显示更多潜在牙槽骨缺损形态，并且影像质量更佳、测量误差更小。[7]故CBCT在法医临床牙损伤鉴定中具有重要的应用价值。

三、结语

涉及牙外伤的鉴定，现有鉴定标准均是依据牙齿脱落颗数及松动情况来判断。这要求鉴定人仔细询问受伤经过，明确外力与牙外伤的对应关系。口腔内多种牙组织疾病也会影响鉴定过程，如牙周病，龋齿，牙髓坏死等情况都可引起牙齿不同程度的松动甚至脱落。特别是针对老年人鉴定时，其牙根发育异常等牙组织自身结构也是所需考虑的重要因素。鉴此，牙外伤的鉴定，应认真审阅被鉴定人诊疗经历，详细检查牙齿、牙周组织，结合必要的牙齿影像学检查，从而综合分析判断牙组织疾病与牙外伤关系，准确划分疾病参与程度，最后作出较为科学合理的鉴定意见。