化解医疗纠纷：人民调解与保险理赔相结合模式的实践探析——以湖南省郴州市为例

袁润钦

医疗纠纷社会关注度高，影响面大。随着我国公民对健康需求的提高和维权意识的增强，近年来医疗纠纷的发生率居高不下，面对数量不断增长的医疗纠纷，原有的司法诉讼等解决纠纷的传统机制明显力不从心，许多纠纷因不能及时解决，导致矛盾激化，并使如何及时有效化解医疗纠纷成为了全社会的一个难题。为化解医疗纠纷这一难题，各地都在尝试运用人民调解，实践中各地所采用的模式也不尽相同、各有特点。湖南省郴州市从2012年起开始运用人民调解与保险理赔相结合模式（以下简称“郴州模式”）化解医疗纠纷，取得明显社会效益。本文试对该模式处理医疗纠纷的实践进行研究，分析其比较优势和实践效果，并针对该模式所存在的问题提出对策建议。

一、组织架构及运作方式

湖南省郴州市司法局在江泰保险经纪公司的协助下，成立了郴州市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”），其下设医疗纠纷调解中心、保险理赔处理中心、综合协调部、专家服务部；市辖各县区也相应成立了医调委，在市医调委的指导下开展工作。医调委聘请有医学、法律等专业背景的人员担任人民调解员，负责医疗纠纷调解和保险赔付工作；还建立了由法学、医学、保险学等学科专家组成的医疗纠纷人民调解专家库，必要时由专家对复杂案件进行评鉴，评鉴结果供调解参考；有专门的办公场所及调解室，调解纠纷时不收取任何费用，工作经费主要由保险经纪公司负担。郴州市卫生局聘请江泰保险经纪公司为保险经纪人，共同签订了《郴州市医疗责任保险统保框架协议》，五年为一个保险协议期，明确了市卫生局、保险经纪人、医疗机构及保险公司等各方的权利义务；保险经纪公司组织专家进行保险条款设计后，向有关保险公司发出竞争性谈判邀请，最终确定5家保险公司组成共保体，为医疗机构提供保险保障。郴州市政法委还下发了规范性文件，要求全市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）以上公立医疗机构统一参加医疗责任保险统保工作，并将保险统保工作纳入创建“平安医院”考核内容；发生医疗纠纷后，报告医调委等同于保险报案；接到报案后，医调委的工作人员须第一时间赶到现场，全程参与纠纷调解及保险理赔工作。

二、运行效果及比较优势

（一）运行效果

1.郴州模式已成为该市处理医疗纠纷的主渠道，发挥了社会“稳定器”作用。

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条，医疗纠纷可以通过五种途径解决：医患双方自行协商；申请人民调解；申请行政调解；向人民法院提起诉讼；法律法规规定的其他途径。据郴州市医调委所提供的数据显示，郴州模式自2012年实施后，截至2018年底累计处理医疗纠纷1706起，占同期郴州市医疗纠纷总数的96.33%，“医闹”现象明显减少（详见表1）。

表1 2012-2018年医疗纠纷解决途径处理纠纷数量比较

2.人民调解与保险理赔相结合处理医疗纠纷模式，使调解和保险理赔无缝对接，化解纠纷便捷、及时、成本低，深受欢迎。

该模式通过保险经纪人的运作，将人民调解的民间性、医疗纠纷调解的专业性、保险经济补偿的及时性三者有机结合，快速调解和理赔，实行医疗纠纷调解的定性、定责、定损及定赔一站式服务，充分发挥了人民调解和保险赔付各自优势，且调解不收取任何收费。据统计，郴州市应用该模式处理医疗纠纷平均结案时间只有30天，调解成功率达93.02%，医患双方满意度达到100%。

3.郴州模式处理医疗纠纷，调解前需对案件进行评鉴，使调解结果更加公正公平。

医疗纠纷具有极强的专业性，患方因不懂医，往往漫天要价；而医方出于自保，则强调损害结果是由疾病自身发展转归所导致的，其诊疗过程并无过错。如此一来便使得纠纷处理常常陷入僵局，无法达成协议。采用郴州模式处理医疗纠纷时，遇到复杂案件，医调委会首先组织专家对案件进行评鉴，根据评鉴意见再由调解员组织医患双方进行调解，这样便使调解有平衡点，既可遏制患方漫天要价，又可防止医方推卸责任，避免赔偿数额的盲目性，从而杜绝了“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的失序现象，既专业又规范。

4.郴州模式处理医疗纠纷时，将医疗纠纷调解现场从医院转移至医调委调解庭，使正常医疗秩序迅速得到恢复。

过去，发生医疗纠纷后，患方为了逼迫医院认错赔钱，往往会纠集很多亲戚朋友到医疗机构“讨说法”，严重扰乱正常医疗秩序。采用郴州模式处理医疗纠纷后，医调委的人民调解员会在发生医疗纠纷后的第一时间到达纠纷现场，迅速将医患双方引导至医调委进行调解，将纠纷调解现场由“院内”转移至“院外”，使正常医疗秩序得以迅速恢复，使医疗机构从纷繁复杂的医疗纠纷中解脱出来。

5.郴州模式引入保险经纪人，实行统保制度，保险公司积极承保理赔，有效保障了医患双方的合法权益。

近年来医疗纠纷赔偿额越来越高，医疗纠纷已成为医院的沉重负担，办医风险越来越高。为转移医疗风险，各级医院纷纷尝试购买医疗责任保险来化解风险，但过去医疗机构购买医疗责任保险时都是各自找不同的保险公司购买，没有形成规模且保险方案也没有经过科学论证。由于保费规模过小且保险方案不科学，赔付率往往居高不下，导致保险公司的承保积极性不高；即使承保了，一旦发生理赔案件时，也经常惜赔、拒赔。而采取郴州模式后，保险经纪人设计了科学的保险方案和调解理赔程序，政府部门以规范性文件要求公立医疗机构集中参与统保工作，用规模吸引保险公司参与，有效地调动了保险公司承保的积极性；同时，在保险方案中把医疗过错责任纳入保障范围，且明确规定保险公司须认可医调委的调解结果，从而避免了保险公司惜赔、拒赔现象发生，使医患双方合法权益得到有效保障。截至2018年底，郴州市99%乡镇卫生院（社区卫生服务中心）以上公立医院、36%的民营医院及私人诊所参加了医疗责任保险统保，七年累计收取医疗责任保险保费0.68亿元人民币，为医疗机构提供保险赔付达0.62亿元。

（二）比较优势

从郴州市实践来看，郴州模式处理医疗纠纷，就是通过保险经纪人将人民调解与保险理赔各自的优势进行有机整合，以组建第三方纠纷调解组织和实施医疗责任保险统保制度为基础，以科学配套的保险方案和调解理赔程序为保障，对医疗纠纷进行一站式调解和保险理赔服务，从而化解医患矛盾。这一模式开创性地将人民调解处理纠纷的灵活方便及时、不伤感情的特点与保险公司能迅速理赔转移医疗风险、增强人民的获得感的特点有机结合起来，是医疗纠纷调处机制的创新。有人将人民调解模式分为“以调定赔”和“调赔结合”两种模式，在保险经纪人的组织下，郴州市人民调解与保险理赔结合模式其实也是上述两种模式的有机结合。[1]

根据有关法律规定，医疗纠纷可以通过五种途径解决：医患双方自行协商；申请人民调解；申请行政调解；向人民法院提起诉讼以及法律法规规定的其他途径。与其他医疗纠纷解决方式相比，郴州模式的优势表现在：

1.郴州模式处理医疗纠纷具有极大的灵活性。

这表现在其在保险理赔时，可有条件地认可医患双方自行协商、行政调解及司法诉讼结果并理赔，即：对事实清楚、责任明确且属于保险责任范围的医疗纠纷，赔偿金额在1万元以下的案件，医患双方可以自行协商，直接签订赔偿协议，由保险公司支付赔偿金；医患双方申请行政调解的，在有医调委调解员参与并按有关规定进行调解的，其调解结果也可得到认可并由保险公司支付赔偿金；医患双方不认可医调委评鉴结果且不同意调解的，报告医调委后，可向法院提起诉讼。根据诉讼结果，医疗机构构成侵权的，责任部分按照保险合同的约定由保险公司支付保险赔偿金。

2.郴州模式具备人民调解的所有优势。

（1）比医患双方自行协商解决方式更理性、更容易达成调解协议。采取医患双方自行协商解决方式时，无第三方介入，双方直接面对面，缺乏“隔离带”。由于涉及根本利益，医方出于自保往往强调诊疗无过错，而患方则情绪激动漫天要价，协商通常陷入僵局甚至爆发冲突，难以达成和解。而运用人民调解与保险赔付相结合模式介入调解时，调解员担任中间人，将医患双方分别隔开、背靠背做工作，避免医方与患方的直接接触，有助于缓和双方的对立情绪、消除分歧、厘清事实、明确责任，从而更容易达成调解协议最终化解矛盾。（2）比行政调解方式更显得公正公平，医患双方更容易接受。医疗纠纷行政调解的主体是卫生行政部门，由于涉及行业利益，难免让患方有“裁判员和运动员是一家”的想法，所以患方不愿意选择这种纠纷解决方式。而人民调解与保险理赔相结合处理医疗纠纷模式中，医调委作为调解机构，是独立于医方和患方的第三方，与当事双方没有任何利益冲突。因此，医调委调解的中立性得到了保证。郴州市实践证明，让具有公信力的“第三方”介入处理医疗纠纷，医患双方更容易达成和解。（3）比司法诉讼方式更节省时间、人力和财力。医疗纠纷案件起诉到法院后，要走一系列法律程序，要耗费1～2年或更长时间，且要交纳较高的诉讼费。从公平性与执行力来看，走诉讼途径很好，但需要耗费大量的时间和人力财力，对当事人特别是对患方来说往往得不偿失。以司法诉讼解决方式因其周期长、费用高、举证困难而不为患者、医院首选。郴州市实践表明，运用郴州模式处理医疗纠纷后，纠纷结案的平均周期为30天，远低于法院处理医疗纠纷诉讼案件结案的平均周期，且调解不收取任何费用，它既能以最短的时间及时化解医疗纠纷，又能降低解决纠纷的成本，机制灵活、方便、快捷，深受群众欢迎。

3.郴州模式比单独运用人民调解或单独运用医疗责任保险化解医疗纠纷更科学高效。

实践中，单独运用人民调解或者单独运用医疗责任保险来化解医疗纠纷，其效果常常不尽人意。人民调解是处理医疗纠纷的手段，调解成功后，赔偿款如何及时到位是患方最关心的问题，也是医方最头痛的问题，常常因为赔偿款不能及时到位而使调解前功尽弃；而医疗责任保险过去是由医疗机构各自向不同的保险公司单独购买，没有形成保费规模。由于规模过小且无科学的保险方案，致使其赔付率居高不下，一旦发生理赔案件，保险公司经常惜赔、拒赔。可见，单独运用人民调解或单独运用医疗责任保险来化解医疗纠纷都不能彻底根治医疗纠纷之痛。而郴州模式处理医疗纠纷时，它将人民调解与医疗责任保险两者的优势有机结合，无缝对接：第三方纠纷调解组织参与调解，强调自愿平等，互谅互让，不伤感情，形式灵活，保证了调解的中立性。同时，医疗责任保险统保、专业保险经纪人参与、多家保险公司共保的运作模式，有效解决了保险公司因经营风险高而出现亏损的后顾之忧，提高了承保积极性，理赔及时、方便快捷，避免了保险公司惜赔、拒赔现象的发生。有了保险公司的参与，解决了调解成功后的赔付难问题，使人民调解和医疗责任保险的作用相得益彰，达到了1＋1＞2的效果。

三、存在的问题及完善建议

（一）存在的问题

1.人民调解员的年龄结构、待遇及综合素质有待改善，培训有待加强。

郴州市医调委及市辖各县区的医疗纠纷人民调解员主要是聘用已退休的医生和法官（法律工作者），虽然他们经验丰富，但年龄普遍偏大，工作活力欠缺，面对复杂且数量越来越多的医疗纠纷，由于健康问题及精力有限等原因，常常感到力不从心，从某种意义上制约了医调委工作的进一步发展和职能作用的更好发挥。调研中发现，市医调委对各县市区调解员的培训较少，平均每年不到一次。同时，较低的待遇也导致人员更换频繁，人才流失严重，工作热情和积极性很难调动起来。

2.保险经纪公司与医调委、保险公司有利益关联，可能影响人民调解的中立性和公信度。

郴州模式中，医调委是由保险经纪公司参与成立的，医调委的工作经费、调解员的工资及专家的补助也是由保险经纪公司从医疗机构的保费提成中抽取，这就导致医调委、保险经纪公司与医疗机构的保费有着无法分割的利益关系。同时，保险经纪公司与保险公司是长期合作关系，考虑到自身的商业利益，处理医疗纠纷时在责任有无、轻重程度等关键性问题上可能成为保险公司“代言人”。这些问题的存在，难免有“裁判员和运动员是一家”的嫌疑，从而影响人民调解作为第三方的公信度。政府对医调委在经费上不予保障对郴州模式的长效机制建设可能带来不利影响。当然，运用该模式处理医疗纠纷的其他地方也存在同样的问题。[2]

3.对医调委的机构职能职责及优势等宣传不够，其影响力有待提高。

随着郴州市及其各县区医调委化解医疗纠纷的成功案例日益增多及电视、报刊等媒体的广泛宣传，医调委的职能职责在群众中的知晓程度和影响力有所提升，但是离预期还有很大差距。笔者在郴州市所属的资兴市和桂阳县进行了一次问卷调查，结果显示只有14.14%的患者与47.96%的医护人员知晓医调委是什么机构,37.76%的患者与56.57%的医护人员选择出现医疗纠纷后首先找医调委。可见医调委这个机构的社会知晓度并不高，有关医疗纠纷人民调解政策还不够深入人心。实践中，纠纷发生后，仍有很多患者认为事情出在医疗机构就该找医疗机构解决，而不愿到市医调委进行调解。因此，医调委的机构的知晓度和影响力有待提高（详见表2）。

4.在开展医疗风险防范教育方面有待加强。

预防医疗纠纷，除了要加强医疗质量管理、提高医技水平外，开展风险防范教育也非常重要。[3]医疗纠纷的发生是有共性和规律性的，不同科室不同环节的医疗纠纷发生率高低不同。医调委每年要处理大量的医疗纠纷，可以对案件进行整理归类，分析研究纠纷发生的原因特点并形成报告，交给当地卫生健康行政部门和医疗机构，协助开展风险防范教育。调研中发现，郴州市及各县市区医调委在协助医疗机构开展医疗风险防范教育方面是短板。

（二）完善建议

1.加强培训，提高待遇，建设高素质的调解员队伍。

医疗纠纷调解具有极强的专业性、复杂性，建立一支爱岗敬业、素质过硬的调解员队伍是做好医疗纠纷调解工作的前提。因此，必须认真做好调解员的选聘工作，吸引更多具备医学、法学等多学科综合知识的年轻人加入到医疗纠纷调解队伍中来。要定期开展业务培训，加强业务交流，切实提高调解员的责任心及沟通交流、临场应变与协调能力。同时要进一步提高工资待遇。建议政府从体制上规范调解员编制，保障待遇，建立一支长期稳定的高素质调解员队伍，确保医疗纠纷人民调解的专业性和权威性。

表2 医疗纠纷人民调解制度知晓情况调查统计表

2.完善机制，促进人民调解和保险理赔相结合模式可持续良性发展。

建议政府将医调委的工作经费列入地方财政预算，确保医调委在处理医疗纠纷时保持中立性。进一步优化保险方案和理赔程序，要在医疗责任保险的费率和赔偿方案设计中,使保险公司、医疗机构和调解机构利益共享、风险共担，强化激励，严格约束。加强保险公司在医疗纠纷调解过程中的角色和功能定位，使保险机制涵盖调解、鉴定、赔付等医疗纠纷处理的全过程。医疗责任保险具有重大的社会效益，建议立法机关通过立法将医疗责任保险纳入强制保险范围要求所有医疗机构统一参保。医调委的中立性和公信度的实现还需要实践者以更大的智慧加以解决。[4]

3.加强医调委职能职责的宣传，提高其社会认知度，增强其影响力。

司法部门、卫生部门及新闻媒体要加强宣传，让人民群众进一步了解人民调解这一医疗纠纷化解途径，宣传医调委处理医疗纠纷的优势和特点；医调委也可建立自己的门户网站，及时公布医疗纠纷处理信息，公告医调委的职能职责、调解程序、保险赔付程序、工作成效等；医院要将医调委的职责职能、办公地点、联系方式等信息在医院的醒目位置进行公告，也可印在《入院须知》或病历本上。[5]

4.主动作为，协助医疗机构做好医疗风险防范工作。

建议医调委要主动作为，对每年处理的医疗纠纷案件进行分析，研究其共性和规律性，找出易出现纠纷的环节及科室，分析研究纠纷发生的原因、特点并形成报告，交给当地卫生健康行政部门和医疗机构。对短时期内过错责任纠纷高发的医疗机构要主动示警，及时提醒医疗机构注意，以减少或避免类似情况的发生。举办讲座，通过调处的案例向医护人员宣传医疗纠纷处置、医疗责任风险防范等基本知识。

四、结语

随着人们对健康质量要求的普遍提高，医疗机构的业务量会持续增长，医疗纠纷的发生率在短期内不会下降，建立一套及时、高效的医疗纠纷解决机制来化解医患矛盾显得尤为迫切。郴州模式为处理医疗纠纷提供了一种新方式，是对人民调解机制的一种创新。实践表明，该模式以其灵活、高效、公平、低成本等优势成为了郴州市处理医疗纠纷的主渠道，发挥了社会“稳定器”作用，取得明显社会效益。它在化解医患矛盾实际工作中所取得的显著成效，充分证明该模式有着较强的实用性和有效性。但还存在调解员的综合素质不高、医调委社会认知度不高、医调委中立性和公信度有待加强等问题亟待解决。