髋膝关节置换患者应用Autar量表与Wells量表对深静脉血栓预测的诊断效能

李晓红 李秀云 吴国琴 陈维梨

髋膝关节置换术属于骨科大型手术,术后需要短期制动,此类手术患者是深静脉血栓(DVT)发生的高危人群。术后继发DVT占髋膝关节置换术患者的57%～85%[1]。早期合理护理干预及有效的评估是降低DVT风险的有效措施[2]。深静脉血栓风险评估量表(Autar)能够提前评估骨科大手术患者的DVT风险,有助于早期识别高危患者[3]。深静脉血栓可能性评分(Wells)为脊髓损伤患者DVT诊断提供一定帮助[4]。但对于Autar量表及Wells量表应用于髋膝关节置换术患者的临床早期预估差异却鲜少研究,本研究旨在分析确定髋膝关节置换术患者应用Autar量表及Wells量表对DVT的早期预估价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018年1月至2019年10月收治的髋膝关节置换术患者122例为研究对象,分别采用Autar量表及Wells量表评估患者围术期不同阶段的深静脉血栓风险。纳入标准：首次行髋关节或膝关节置换术治疗；年龄18～75岁；对本研究知情同意并签定知情同意书；排除标准：需要进行抗凝药物治疗；既往存在血栓性疾病病史；由于个人原因中途退出实验。其中男51例，女71例。年龄18～75岁,平均(58.47±5.29)岁。手术类型:髋关节置换术84例，行膝关节置换术38例。合并症:糖尿病12例，高血压43例,肾脏疾病24例,静脉曲张20例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 Autar量表 收集此量表包含的7个项目,每个项目0～7分,各个项目分数相加得出总分,总分<6分为无风险,7～10分为低风险,11～14分为中风险,≥15分为高风险。研究显示,该量表用于DVT的阳性预测值为0.37,阴性预测值为0.83,相关系数为0.98,对于骨科围术期DVT发生具有早期预警作用[5]。

1.2.1.2 Wells量表 收集患者活动性癌症、下肢瘫痪或近期下肢石膏固定史、近期卧床>3 d或近4周内接受过大手术、存在沿深静脉走行的局部压痛、全下肢肿胀、与健侧相比小腿周径增加>3 cm、DVT病史、凹陷性水肿、浅静脉侧枝循环建立(非静脉曲张)9个项目,评分均为1分,可做出DVT的其他诊断项目,临床DVT可能性评价以各项目分相加之和进行统计,低危为≤0分,中危为1～2分,高危为≥3分。该量表被认为是DVT诊断的标准化流程的评估工具[6]。

1.2.2 质量控制 为避免数据偏差,本研究由两名从事骨科护理工作3年以上的护师以上职称人员参与本研究全程,另指定1名骨科主任医师指导Autar量表、Wells量表的临床评价。量表评价人员经严格考核,得分>95分才能参与本项研究。122例患者的两种量表的预测诊断效能由5名护师、5名护士共同完成评价过程,共发放Autar量表366份、Wells量表366份,量表评价有效率为100%。

1.2.3 数据收集 分别于术前24 h、术后24 h、出院前1 d采用Autar量表、Wells量表进行评价。并指导患者出院后7，28，90 d进行超声检查及复查,结合电话随访方式,明确患者出院后7，28，90 d的DVT发生情况,以发生DVT为终点事件,随访时间至出院后3个月。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件,等级资料的比较采用秩和检验。以患者发生DVT为阳性,其余患者为阴性,采用ROC曲线分析测定两种量表的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数、最佳截断值、ROC曲线下面积并加以对比。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两种量表的评分结果比较 术前24 h比较两种量表的评价结果差异无统计学意义(P>0.05)；手术后24 h、出院前1 d比较,两种量表的评价结果差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 Autar量表与Wells量表评分结果比较(例)

2.2 两种量表不同时间患者发生DVT情况比较 经统计、出院后7 d患者发生DVT共17例、出院后28 d发生DVT共22例、出院后90 d发生DVT共23例。Autar量表、Wells量表用于出院后7 d均无显著差异(P>0.05)；手术后24 h及出院前1 d比较,Autar量表、Wells量表用于出院后28 d及出院后90 d均存在显著差异(P<0.05)，见表2,表3。

表2 不同时间点不同危险程度患者发生DVT结果比较(例)

2.3 两种量表的信效度差异比较 由于出院后7 d两种量表的评价结果无显著差异(P<0.05),本研究以出院后28 d的DVT发生情况作为阳性病例,经ROC曲线分析,术后24 h的Autar量表的灵敏度为94.59%、特异性为51.76%；Wells量表的灵敏度为78.38%、特异性为76.32%；出院前1 d的Autar量表的灵敏度为76.47%、特异性为72.04%；出院前1 d的Wells量表的灵敏度为55.88%、特异性为68.28%；灵敏度比较,术后24 h的Autar量表>术后24hWells量表>出院前1 d的Autar量表>出院前1d的Wells量表；特异性比较,术后24 h的Wells量表>出院前Autar量表>出院前1 d的Wells量表>术后24 h的Autar量表；术后24 h的Autar量表评分最佳截断值为>15分、Wells量表为>3分,出院前1d的Autar量表评分最佳截断值为>14分、Wells量表为>2分(见表2)。

表2 Autar量表与Wells量表的最佳截断值

3 讨 论

Autar量表用于不同DVT发生危险患者,能够指导护理人员为患者提供不同的护理方案,如：低风险患者可增加下床活动时间[7]、循序穿戴减压弹力袜[8]；而中度风险患者可进行下床活动、减压弹力袜、气压泵、药物治疗[9]；高风险患者需要增加监测频度,必要时采用介入治疗[10]。Wells量表较为简单易行,无需静脉系统辅助检查就可进行评估[11],其诊断依据多以临床症状为主,误诊率相对较低[12]。对于骨科大手术患者,Autar量表和Wells量表均能给予早期预估[13],但对于术前、术后等不同时间的评估价值的研究及术后3个月内DVT发生的诊断效能的对比性研究较少。

两种量表在术后24 h、出院前1 d的评价结果差异较大,而术前24 h差异无统计学意义(P>0.05),出院后7 d采用两种量表的评估结果用于筛查DVT并无统计学差异,差异主要集中在出院后28 d及90 d(P<0.05)。因此,对于出院后短期诊断两种量表均适用。而从灵敏度比较,术后24 h采用Autar量表的灵敏度更高,能够达到94.59%；从特异性比较,术后24 h的Wells量表最高。这一结果与杨如等的研究结果相似[14]。不过由于DVT的护理主要以预防为主,结合临床实际,应以灵敏度更高的Autar量表为主,以避免漏诊情况发生[15]。术后24 h的Autar量表评分最佳截断值为>15分、Wells量表为>3分,出院前1d的Autar量表评分最佳截断值为>14分、Wells量表为>2分。在护理过程中,不能完全依据低危、中危、高危的风险程度,也需要结合患者评分情况,如出院前1 d的Wells量表为>2分介于中度及重度之间,这就需要护理人员能够指导患者如何防范DVT形成,必要时延迟出院时间。

综上所述,髋膝关节置换术患者在围术期的不同时间评价DVT风险的结果间存在差异,术后24 h的Autar量表的灵敏度更高,术后24 h的Wells量表的特异性更高,护理过程中应以Autar量表为主避免漏诊情况,而且不能忽视出院前量表测查评分的最佳截断点下移情况,避免造成临床漏诊情况,及时修正护理对策。