恶性梗阻性黄疸患者ERCP术后并发急性胆囊炎的危险因素分析及护理干预

杨红云

恶性梗阻性黄疸(MOJ)是指因胰头癌、胆管癌、十二指肠乳头癌、胆囊癌等肿瘤压迫胆道,造成胆道狭窄,胆汁排泄障碍使血液中胆红素水平异常升高而引起的黄疸。临床表现为无痛性黄疸进行性加重、高胆红素血症、胆管扩张等[1-2]。 经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)因创伤小、治疗效果肯定而广泛应用于临床。但ERCP术后可能出现胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔等并发症,其中胆囊炎的发生率为0.2%～1%[3]。本研究探讨我院导致恶性梗阻性黄疸患者术后急性胆囊炎的危险因素,为今后预防和减少术后急性胆囊炎的发生提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2019年6月我院收治的恶性梗阻性黄疸行ERCP手术患者76例为研究对象,其中男42例,女34例。年龄(48.7±8.9)岁。均经肿瘤标志物、MRCP或CT诊断为胆道系统或外源性恶性肿瘤导致胆道梗阻引起梗阻性黄疸,且所有的ERCP手术均获成功。纳入标准：诊断为恶性梗阻性黄疸；成功进行ERCP手术；资料齐全。排除标准：意识模糊,有精神病史；有胆囊癌及有胆囊切除术病史；有心、肝、肾等重要器官障碍或其他恶性肿瘤病史。本研究经医院伦理委员会批准,患者及其家属均知情并签署知情同意书。

1.2 ERCP术后急性胆囊炎的诊断 在行ERCP术后出现右上腹痛,向右肩背部放射,疼痛持续存在,阵发性加剧,伴有Murphy征阳性；白细胞、CRP、中性粒细胞等实验室检查结果呈现细菌性感染表现；影像学检查腹部B超或CT等显示胆囊周围炎性渗出；实验室和影像学的检查排除了急性胰腺炎、胆道出血、穿孔等其他并发症[4]。

1.3 方法 调查患者的临床资料,包括性别、年龄、ERCP既往史、是否合并糖尿病及高血压,术前结合胆红素水平、肿瘤梗阻部位、操作时间、是否支架植入、支架类型。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.00统计学软件,计数资料比较采用χ2检验,计量资料比较采用t检验,采用多因素logistic回归分析导致恶性梗阻性黄疸患者ERCP术后并发急性胆囊炎的危险因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 影响恶性梗阻性黄疸患者ERCP术后并发胆囊炎的单因素分析 单因素分析结果表明,年龄、合并糖尿病、合并高血压、ERCP既往史、操作时间是导致恶性梗阻性黄疸患者并发急性胆囊炎危险因素(P<0.05),见表1。

表1 影响恶性梗阻性黄疸患者ERCP术后并发胆囊炎的单因素分析(例)

注：1)为χ2值,2)为t值。

2.2 导致恶性梗阻性黄疸患者ERCP术后发生急性胆囊炎的多因素lostics回归分析 多因素logistic回归分析表明,年龄、ERCP既往史是导致恶性梗阻性黄疸患者ERCP术后并发急性胆囊炎的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 恶性梗阻性黄疸患者ERCP术后并发急性胆囊炎的多因素lostics回归分析

3 讨 论

恶性梗阻性黄疸通常起病隐匿,发现时已达到晚期,高龄患者机体已不能耐受手术切除治疗,术后并发症和病死率相对较高。但是黄疸淤积会导致胃肠道的症状,包括食欲不振、腹泻、呕吐等问题。使用胆道引流等姑息治疗可以缓解梗阻性黄疸对机体的进一步损害,以减轻痛苦、延长生命、提高生活质量[5]。目前置入胆道支架是恶性胆道梗阻最有效的引流方法[6]。但是ERCP仍然是消化内科最难的操作,易出现胰腺炎、胆囊炎穿孔以及出血在内的各种并发症[2]。恶性梗阻性黄疸经ERCP术后并发急性胆囊炎的危险因素报道较少,且没有强有力的证据。因此,本研究分析了恶性梗阻性黄疸患者行ERCP术后急性胆囊炎的相关因素,为制定有效的护理干预措施提供理论依据。

本研究结果显示,76例患者中16例在术后并发了急性胆囊炎,发病率为21.05%。经过单因素分析,发现年龄、合并糖尿病、合并高血压、ERCP既往史、操作时间≥30 min是恶性梗阻性黄疸患者ERCP术后发生急性胆囊炎的危险因素(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示,年龄、ERCP既往史是导致恶性梗阻性黄疸患者ERCP术后并发急性胆囊炎的独立危险因素(P<0.05)。根据Kostrzewska等[7]报道ERCP后急性胆管炎的发生率随着年龄的增长而增加,每年增长11.4%。因此,老年梗阻性黄疸患者应在手术前进行充分评估。许多ERCP手术需要Oddi括约肌切开术,这会降低胆管的压力,十二指肠的液体可能会反向逆流入胆管。胆总管扩张导致胆道运动功能障碍,容易感染细菌[8]。ERCP手术后胆道引流不良可能会导致急性胆囊炎,严重时可能发生败血症。所以我们要对术后急性胆囊炎引起重视,寻找有效护理干预措施,以减少并发症的发生率。

虽然患者的年龄和ERCP既往史无法改变,但是我们通过对ERCP术后患者进行精心的护理也能减少并发症的发生率。十二指肠乳头括约肌的活动度受到情绪的影响,因此在早期护理上要注重患者的情绪,在手术前向其说明手术的必要性以及可能存在的风险,让患者及家属有充分的心理准备,用正常的心态面对手术,可以减少ERCP的插管次数。术前对其进行碘过敏实验,对碘过敏试验阳性的患者准备欧乃派克或优微显非离子型造影剂。手术操作时,应严格控制造影剂的推进速度在0.2～0.6 ml/s,压力不应超过1.078 kPa,以减少推进速度过快造成压力过大而引起急性胆囊炎的可能性[9]。术后叮嘱患者要禁水、禁食,禁食水的时间根据血淀粉酶、脂肪酶的检查结果及腹部体征决定,期间要静脉补充能量及维持水、电解质平衡[10]。有研究表明在围术期间注意清洗口腔、肠道、内镜及术后应用抗生素可降低术后胆囊炎发生率[11]。所以,在术后要指导患者用温开水或者是生理盐水漱口,清洗口腔[12]。虽然ERCP术后并发急性胆囊炎的病因尚不清楚,可由多种因素共同作用引起,然而,护理人员的精心护理也可以减少术后急性胆囊炎的发生率。