应用护理专案提高缺血性脑卒中偏瘫患者肢体功能锻炼的依从性

张秀波

缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中患者的70%～80%[1],经过积极治疗后大部分患者仍留有不同程度的肢体功能障碍,给家庭和社会带来了沉重的负担。早期功能锻炼可促进神经功能重建,有助于恢复患肢功能,减轻肢体功能障碍的程度,降低致残率,从而改善患者的生活质量[2]。护理专案是指针对特定的问题或困难,应用科学的方法,有系统地加以分析控制,以达成特定目标的活动[3]。护理专案改善是提高护理质量的科学手段,近年来在台湾和大陆地区都得到重视和运用[4-5]。为有效提高缺血性脑卒中偏瘫患者肢体功能锻炼的依从性,本研究应用护理专案对缺血性脑卒中偏瘫患者进行干预,效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月至2019年7月本院神经内科收治的70例缺血性脑卒中患者为研究对象。纳入标准:符合缺血性脑卒中诊断标准,并经头颅CT及MRI检查确诊；神志清楚,无失语及认知障碍,能配合康复治疗；至少有一侧肢体功能障碍,肌力0～4级。排除标准：有语言及沟通障碍；合并严重躯体性疾病；有认知、精神障碍。将2018年12月至2019年3月收治的35例缺血性脑卒中患者作为对照组,其中男17例,女18例；年龄44～89岁,平均(68.37±9.84)岁；文化程度：小学及以下20例,初中13例,高中及以上2例。将2019年4—7月收治的35例缺血性脑卒中患者作为干预组,其中男16例,女19例；年龄45～90岁,平均(70.17±9.90)岁；文化程度：小学及以下17例,初中15例,高中及以上3例。两组患者性别、年龄、文化程度、肢体肌力分级比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会同意批准,患者自愿参与并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理措施,出院前由责任护士对患者进行肢体功能锻炼依从性评定和BI指数评分。出院后1个月,责任护士电话回访,了解患者肢体功能锻炼依从性情况并进行BI指数评分,根据患者存在问题给予康复指导。

1.2.2 干预组 实施护理专案措施,具体方法如下:

1.2.2.1 成立护理专案小组 小组成员由6名护士,1名医师,1名康复师。职称：副主任护师1名,主管护师4名,护师1名,副主任医师2名组成。8名成员均为本科及以上学历。由具有研究生学历的院长助理担任辅导员,负责整个活动的策划、组织协调；由神经内科护士长担任组长,负责督导专案进度及措施落实；其他4名护士负责收集、汇总、分析资料,查找原因,制定专案措施并实施,评价效果等。医师负责疾病相关知识指导,康复师负责康复理论知识培训和康复技能指导。活动前由辅导员对小组成员进行培训,培训内容包括护理专案的概念、活动的实施步骤与方法、活动中用到的质量管理工具、问卷填写等,考核合格后方可参与本研究。

1.2.2.2 确定活动进度 召开工作会议,落实专案小组各成员职责,确定专案改善进度,并绘制甘特图。

1.2.2.3 现况调查 采用自设查检表,对2018年12月至2019年3月符合纳入标准的35例缺血性脑卒中患者进行查检,其肢体功能锻炼依从率为37%。通过对查检数据进行分析并绘制成柏拉图,找出患者肢体功能锻炼依从性差的主要原因为健康宣教不到位、护理康复用具不足、患者不配合、监督管理不到位等。根据“80/20”原则,将健康宣教不到位、护理康复用具不足、患者不配合三项作为本专案改善的重点。

1.2.2.4 目标设定 依据现状调查结果,柏拉图确定改善重点比例,结合专案小组成员的工作年限、职称、能力和学历等方面的因素,将本次专案的改善目标设定为63%。

1.2.2.5 原因分析 小组成员利用头脑风暴法,从人员、环境、物品、方法几个方面,查找患者肢体功能锻炼依从性差的原因,绘制鱼骨图,针对末端原因进行投票圈选要因为：(1)护士康复知识缺乏。(2)科室没有统一的宣教资料和康复操作规程,护士凭经验进行宣教,宣教内容不统一、不全面。(3)缺乏肢体功能锻炼辅助用具。(4)部分患者存在焦虑、抑郁心理,不配合肢体功能锻炼。(5)科室监督管理不到位,宣教未纳入质控。

1.2.2.6 制定对策并实施 针对确定的要因,拟定对策并组织实施。(1)邀请康复师对全科护士进行缺血性脑卒中康复理论和技能培训。培训内容包括：早期康复的重要性、康复理论依据、目的和注意事项,操作过程中患者及家属的配合,康复辅助用具的使用等。(2)制作多样化的康复宣教材料。制作良肢位摆放图谱张贴在病房醒目位置,方便患者及家属学习查看；在康复师指导下录制康复训练视频并保存到医信手机上,护士宣教时播放给患者及家属观看,并对视频内容进行详细讲解,及时解答其提问；制作宣教二维码放于护士站,便于患者及家属扫码获取康复相关知识。(3)制作统一的康复操作标准和流程。严密监测患者生命体征直至平稳,在48 h后对患者进行早期康复功能锻炼[6]。患者肢体肌力在0～2级,主要是帮助其保持良好的功能位,并协助其进行各关节屈、伸、内收、外展、内旋、外旋、足内外翻等被动活动,坚持从近端到远端、从大关节到小关节、循序渐进的原则；在患者肌力超过3级时,可开始肢体主动训练,结合患者具体情况进行日常生活活动训练,例如练习手转球、对指、对掌、翻报纸、系纽扣等动作；待患者站立后,应引导其进行站立平衡、迈步及日常生活训练等。(4)为患者提供康复辅助用具。为了防止偏瘫患者为了防止关节挛缩影响运动功能,应定时进行体位变换及尽量保持功能位。根据需要小组成员自制了不同形状小方枕、长枕、长圆枕、翻身垫等供患者使用。购买功能球供患者练习手的精细动作。(5)对焦虑、抑郁患者进行赋能护理。小组成员改变传统常规心理护理,将赋能理论引入到缺血性脑卒中患者康复护理中。赋能是指通过为患者提供知识、技能与资源,使其能够积极地参与决策,通过行动来改变自身的不利处境,提升个人的权利及能力,使自己从无权的被动者转变为能控制自己生活,影响他人、组织及社会的主动者。将赋能理论引入到脑卒中患者康复护理中,可提高其自我训练的依从性[7]。本研究按照赋能的确立问题、表达情感、设立目标、制订计划、效果评估五大实施步骤,制定赋能护理措施,并在其病情稳定后,由培训合格的责任护士实施。首先询问其在康复锻炼过程中存在哪些问题,有哪些不良情绪和感受,鼓励其宣泄、表达情感；把疾病相关知识和康复锻炼方法转化为通俗易懂的语言让患者掌握,并帮助其设立康复锻炼目标和计划；每天督导其按计划执行并进行效果评定。在赋能过程中,护士要切实感受患者的苦恼及所担心的问题,鼓励其自己做出决定,并以此引导其积极地参与到康复锻炼中来,提高其康复锻炼的自我效能。(6)加大督导检查力度,将缺血性脑卒中患者康复宣教内容纳入“神经内科健康教育质控标准”,护士长每天深入病房对护士健康教育落实情况进行督导检查,落实不到位者每人次扣0.5分,并与个人绩效挂钩。(7)出院后延续护理。患者出院后7～10 d时由主管医师对患者进行电话随访,了解其疾病康复情况并对其进行肢体功能锻炼指导。患者出院1个月时,由医师、护士、康复师组成的多学科家访团队对患者进行家庭访视,指导其进行康复锻炼、安全用药、合理饮食等。

1.3 观察指标

1.3.1 肢体功能锻炼依从性 患者肢体功能锻炼依从性分为完全依从、部分依从、不依从3个等级。患者能严格按时按量进行功能锻炼,将相关的规定动作认真完成则表示完全依从；患者需要在医护人员或者家属的劝说、督促下才能将相关的规定动作完成则为部分依从；患者不能进行锻炼或者将规定动作自行减少则表示不依从。依从率=(完全依从例数+部分依从例数)/查检的患者总例数。患者肢体功能锻炼依从性出院前由责任护士评定,出院1个月后由专案组成员入户随访进行评定。

1.3.2 日常生活活动能力 选用改良Barthel指数量表[8]对缺血性脑卒中患者进行日常生活活动能力评定,内容包括修饰、洗澡、进食、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯10项内容,总分100分,分数越高代表患者自理能力越好。良:Barthel指数评分>60分,有轻度功能障碍,能独立完成部分日常活动,需要部分帮助；中:Barthel评分41～60分,有中度功能障碍,需要极大的帮助方能完成日常生活活动；差:Barthel指数评分≤40分,有重度功能障碍,大部分生活不能完成或需他人服侍。出院前由责任护士进行评定,出院1个月后由专案组成员入户随访进行评定。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件,计数资料比较采用两独立样本χ2检验,计量资料比较采用两独立样本t检验。检验水准a=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者肢体功能锻炼依从性比较 干预组患者出院前、出院后1个月肢体功能锻炼依从率均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者出院前、出院后1个月肢体功能锻炼依从性比较 例(%)

2.2 出院前、出院后1个月两组患者的Barthel指数评分比较 干预组患者出院前、出院后1个月Barthel指数评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 出院前、出院后1个月两组患者Barthel指数评分比较(分,

3 讨 论

3.1 护理专案提高了缺血性脑卒中患者肢体功能锻炼的依从性 研究表明,对脑卒中患者实施早期康复护理干预,可提高患者康复治疗的依从性,改善其肢体运动功能[9]。盛晗等[10]对脑卒中患者康复锻炼依从性进行研究,认为患者入院后第6～22周是提高康复锻炼依从性水平的关键时期,此阶段对其进行强化教育和管理,很有可能会维持或提升后阶段的依从性水平,从而促进患者康复。本研究由医师、护士、康复师等多专业人员组成专案小组,聚焦患者住院期间和出院1个月的肢体功能锻炼依从性,通过现状调查、原因分析与论证、制定并实施对策,加强护士康复相关知识培训和宣教督导、制作丰富多样化的宣教材料、提供各种康复辅助用具、制定统一宣教标准和流程、引入赋能理论进行心理护理、出院后1个月加强随访等对策,调动患者配合康复治疗的主观能动性,从而提高了其肢体功能锻炼的依从性。表1可见,应用护理专案措施后,干预组患者出院前、出院后1个月肢体功能锻炼的依从率均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

3.2 护理专案提高了缺血性脑卒中患者日常生活活动能力 脑卒中患者治疗后易遗留不同程度的后遗症,轻视治疗后康复锻炼,可导致活动受限,甚至完全丧失日常生活自理能力[11]。早期康复护理干预能提高中枢神经的可塑性,深层次挖掘损伤组织和器官的修复潜能,迅速全面建立脑部侧支循环,从而促进患者运动功能和日常生活能力的提高[12]。使用个性化肢体功能锻炼视频指导患者进行功能锻炼,可提高其锻炼技能和日常生活活动能力。专案小组制作了多样化宣教材料,包括录制肢体功能锻炼视频,通过视频资料对患者正确适时指导,提高了患者肢体功能锻炼的正确率。另外,本专案引入赋能理论对患者实施心理护理干预,更注重患者的内心体验,通过鼓励其表达情感,宣泄不良情绪,针对负性情绪给予针对性的心理疏导,有助于督促其进行自我管理,认真做好康复训练。经过早期系列干预,出院前干预组Barthel指数评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。研究表明,75%以上的缺血性脑卒中患者经过急性期治疗,病情稳定出院后仍然存在肢体运动功能和日常生活能力障碍[13],本研究由主管医师在患者出院后7～10 d进行电话回访,并在出院后1个月由多学科团队入户进行家庭访视,督促患者进行康复训练并给予专业指导。出院前、出院后1个月患者Barthel指数评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

4 研究存在不足及展望

脑卒中患者康复的最佳时期为发病后的半年,随着患者出院后时间的延长,患者康复锻炼依从性呈下降趋势[13]。本研究只关注患者住院期间和出院后1个月康复情况,延长出院后随访时间,跟踪患者出院后3,6个月康复情况,了解其出院后的远期生活质量,是下一步的研究方向。另外本研究样本量较少,存在一定的局限性,有待后续研究加以完善。