凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入患者行子宫下段剖宫产术1例的麻醉管理

2020-05-19高升润高成杰

实用医药杂志 2020年5期

高升润，高成杰

2008年—2014年中国剖宫产率年均升高1%，2014年全国剖宫产率为34.9%［1］。北京大学第一医院妇产科回顾性研究表明凶险性前置胎盘的发生率由2008年的0.91‰（3/3298）逐年上升到2014年的 3.08‰（17/5514），呈逐年上升趋势［2］。随着剖宫产率不断上升、2次及2次以上剖宫产明显增多、各类微创手术的广泛应用、人工流产和药物流产量增加、高龄患者增多等，胎盘植入的发生也呈上升趋势，其发生率为（0.1～2.3）/1000 次分娩，其中穿透性胎盘植入的发生率约为 0.03/1000 次分娩［3，4］。凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入常引起严重的大出血，并继发休克、凝血功能障碍，子宫切除率高达90%以上，产后平均出血量达 5000 ml［5，6］。该类患者最常采取剖宫产术，胎盘植入的血窦呈开放状态，在剥离植入部分胎盘过程中出血量多、迅速，短时间内患者即可进入失血性休克状态，约90%的患者在剖宫产术中出血量超过3000 ml，10%的患者出血甚至高达10000 ml以上［7］。严重威胁母婴安全，因此围术期的麻醉处理尤为重要。2019年10月，笔者所在科对1例凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入患者在椎管内+全身麻醉下行急诊剖宫产术，围术期急性大量出血，引发失血性休克，经积极抢救母婴结局良好。现报告如下。

1 临床资料

患者，38岁，身高 158 cm，体重 87 kg，既往体健。2013、2016年先后因“臀位”“瘢痕子宫”行两次剖宫产术。此次因孕33+5周，见红2 h于2019-10-21入院。入院后给予促胎儿肺成熟及保胎治疗。术前超声提示：前置胎盘（边缘性），胎盘血池。2019-10-24-0：30突发产前出血，量约200 ml，拟急诊行子宫下段剖宫产术。术前常规检查WBC：13.37×109/L，Hb：102 g/L，PLT：223 ×109/L；PT：12.4 s，PT 活动度：78.7% ，INR：1.03，APTT：30.8 s，TT：15 s，FIB：3.631 g/L，D-二聚体：3.98 mg/L。术前按一般常规备血。禁饮食时间充分，留置导尿管。入室后监测无创袖带血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。 HR：98 次/min，BP：130/71 mmHg，SpO2：98%。术前左上肢开放18 G静脉通路，常规备阿托品、麻黄碱等血管活性药。准备完毕，患者右侧卧位，选择L2～3间隙穿刺，留置硬膜外导管，头侧置管3 cm。通过硬膜外导管给予试验量2%利多卡因5 ml，观察 5 min，无特殊，给予（1∶0.375）利多卡因罗哌卡因混合液15 ml。继续补充晶体液，麻醉平面满足手术要求后即行手术。行剖宫产术时BP 112/54 mmHg，HR 92次/min。开腹后洗手探查：子宫增大如孕月，胎盘覆盖并穿透子宫前壁肌层，到达浆膜层，下段部分侵及膀胱（图1）。以头位快速娩出胎儿，Apgar评分1 min 10分，胎儿体重2350 g。子宫下段血管充盈异常，胎盘植入面积大，10 min内出血达3000 ml。紧急备血8 U、新鲜冰冻血浆1000 ml。BP降至64/28 mmHg，HR 51次/min，给予麻黄碱20 mg，加快输液速度，右上肢再次开放18 G静脉并输注羟乙基淀粉，BP升至 84/45 mmHg，HR 98次/min。泵注多巴胺BP升至120/67 mmHg，HR 111次/min。拟行次全子宫切除术及请泌尿外科医师行膀胱修补术。遂改全身麻醉。静脉给予咪达唑仑2 mg、丙泊酚100 mg、罗库溴铵50 mg诱导，置入喉罩（I-gel4#）。紧急行左桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压（ABP）及超声引导下行颈内静脉穿刺置管。出血量持续增加，20 min出血量达7000 ml，ABP低至 55/34 mmHg，HR 160次/min。给予肾上腺素40 μg静注，并泵注肾上腺素。继续快速输血补液，ABP维持在 80/60 mmHg以上，HR 160～169次/min。30 min内输注乳酸钠林格液2000 ml、羟乙基淀粉1000 ml、红细胞8 U、新鲜冰冻血浆1000 ml，心率降至160次/min以下，并且逐步下降，ABP维持在100/60 mmHg以上，血管活性药用量逐步减少，继续快速输注晶体液，再次红细胞8 U、新鲜冰冻血浆1400 ml、冷沉淀10 U快速输注，手术进行至155 min以后生命体征趋于稳定，停止应用血管活性药物，静注呋塞米 20 mg，硬膜外追加（1∶0.375）利多卡因罗哌卡因混合液5 ml。并静注咪达唑仑2 mg、罗库溴铵25 mg，吸入1%七氟烷、丙泊酚100 mg/h泵注维持麻醉。有创动脉压在110/60 mmHg以上、心率120次/min以内。术中出血量约9000 ml，尿量2500 ml。输注晶体液 4900 ml，胶体液 1000 ml，红细胞16 U，血浆2400 ml，冷沉淀10 U。根据血气分析结果先后给予5%碳酸氢钠注射液400 ml，静注葡萄糖酸钙5 g。术毕5 min患者苏醒，有创动脉血压120/70 mmHg以上、心率 90～100次/min，意识清楚，麻醉平面T12～S5，镇痛充分，无寒战等并发症，引流量少，遂拔除喉罩，安返病房。术后回访相关检查结果见表1，病理示：（子宫）符合胎盘植入（图2）。

图1、图2见封三。

表1 术后检查结果对比

2 讨论

凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，catastrophe placenta previa）是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫的瘢痕处。往往伴有胎盘植入，可导致难以控制的产后出血及其他并发症［8］。有剖宫产史合并前置胎盘患者，胎盘植入发生风险远高于有剖宫产史但不合并前置胎盘者。当剖宫产次数为 1、2、3、4、5 及≥6 次时，二者胎盘植入发生率分别相应为3.3%、11%、40%、61%、67%、67% 与 0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%［9］。胎儿娩出后子宫切除已成为治疗胎盘植入患者合并产后出血的主要措施［10］。2012年美国ACOG专家共识不推荐胎盘植入患者胎盘原位保留［11］。麻醉选择应按照麻醉危险因素、产科危险因素和患者的要求来具体衡量和决定，做到个体化［12］。此患者有 2次剖宫产史，前置胎盘（边缘性），患者及胎儿一般状况可，故采用椎管内麻醉，胎儿娩出后，视血流动力学水平，决定是否改为全身麻醉。开腹发现患者穿透性胎盘植入，胎儿快速娩出后，出血量大，血流动力学极不稳定，遂改为全身麻醉，并顺利完成手术。

该例凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入，病情凶险，术程顺利，无手术及麻醉相关并发症。其成功处置得益于产科医师快速果断，泌尿外科医师、输血科医师的精诚合作及麻醉科医师在围术期及时有效的处理。体会如下：（1）高龄（＞35岁）及既往剖宫产术史是胎盘植入的独立危险因素［13］。此患者高龄妊娠、二次剖宫产史、瘢痕子宫、前置胎盘（边缘性），属于胎盘植入高危人群，但由于超声未检出，未引起足够的重视，术前评估及麻醉准备相对不足。客观上增加了围术期麻醉处理的难度。（2）术前根据4-2-1原则输注液体，保证患者容量充足，有利于为抢救争取时间。（3）胎儿娩出，创面大量失血时，第一时间开放第二条外周输液通道，快速备血输液，及时应用血管活性药物，保证生命体征的稳定。并超声引导下行颈内静脉穿刺置管。（4）产妇较常人更易发生消耗性凝血病，围术期晶体液及胶体液的输注增加稀释性凝血病的发生风险，同时胶体液亦可以影响血小板功能，抑制纤维蛋白合成，增加纤溶性。更高的血浆/红细胞比率可显著降低围术期大规模复苏期间发生凝血异常的风险。当输注血浆达30 ml/kg时，纤维蛋白原水平需增加1 g/L（3 ml/kg冷沉淀可达此目标），故围术期应尽量减少晶体液、胶体的输注，增加新鲜冰冻血浆/红细胞比率，并及时输注冷沉淀［14］。此患者新鲜冰冻血浆/红细胞比率为1.5∶1，输注冷沉淀10 U，分次静注葡萄糖酸钙5 g，在抗休克早期，血液制品未及时到位时以输注晶体液为主，胶体液为辅。生命体征稳定后给予呋塞米20 mg，利尿2500 ml。患者术后3 h复查凝血功能基本正常。术后24 h凝血功能完全正常。（5）临床中对于低血容量、严重创伤及心脏储备较差患者，为保证其血流动力学稳定，麻醉深度过浅，极易导致术中知晓［15］，因此对于术中出现低血压必须减浅麻醉的患者，应考虑及时预防性使用苯二氮类药物，以避免因麻醉过浅而导致术中知晓发生［16］。小剂量咪达唑仑协同其他麻醉药物，既阻断术中知晓又不影响术后迅速苏醒［17］，该例患者诱导时给予咪达唑仑2 mg，术中追加2 mg，术毕苏醒迅速，术后回访无术中知晓发生。（6）凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入患者，术中的急性大量出血可引起致死性的低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍，三者亦相互作用，若处置不及时极易导致患者死亡［18］。该患者围术期联合应用了输液加温仪及保温毯以维持患者体温，根据血气结果及时输注5%碳酸氢钠注射液400 ml纠正代谢性酸中毒，补足循环容量，提高新鲜冰冻血浆/红细胞比率，及早输注冷沉淀并补充钙剂。（7）剖宫产后大出血亦可引起“席汉综合征”。该例患者术后正常哺乳，但远期结果需进一步随访。围术期努力维持血流动力学的稳定，保护垂体功能也是麻醉管理的要点。

总之，凶险性前置胎盘患者是胎盘植入的高危人群，超声检查有其局限性，存在假阴性可能［19］。麻醉医师应高度警惕，充分了解患者现病史、既往史，准确评估患者状况，做好充分准备，及时有效的处理围术期可能发生的风险，保护凝血功能，维持生命体征及内环境稳定，努力改善患者及胎儿预后。

下图1、2：高升润，高成杰.凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入患者行子宫下段剖宫产术1例的麻醉管理（见正文446～448页）