重症脑出血病人不同肠内营养途径对ANVUGIB的临床研究

蒋启鑫，刘锋，李石林，王盘垅，赵红梅

（松桃县人民医院 重症医学科，贵州 铜仁 554100）

0 引言

急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）多为上消化道病变所致。我国上消化道出血最常见的病因包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张等[1]。随着社会不断发展，ANVUGIB 的病因构成也已发生改变[2]。以消化性溃疡为主要病因的ANVUGIB 的发病率在全球已呈下降趋势。现就将近一年半来我科脑出血住院病人出现黑便、胃管引出咖啡色液体病人原因分析、处理对策分析、预防等方面的研究进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料。回顾性分析2017 年6 月至2018 年12 月贵州省松桃县人民医院ICU 收治的自发性脑出血86 例（男56例，女30 例），年龄16-87 岁。所有入组患者入院时格拉斯哥评分小于8 分，其中（蛛网膜下腔出血11 例，小脑出血3例，基底节区出血破人脑室51 例，丘脑出血破入脑室9 例，脑室出血4 例，脑干出血8 例），其中（微创钻孔引流58 人，传统开颅手术12 人、非手术16 人）。两组患者入院时平均APACHE Ⅱ评分、平均年龄、营养指标等无统计学差异。纳入标准：①符合《高血压脑出血诊断标准》；②进入本院ICU 治疗观察；③家属签署知情同意书。排除标准：①既往患有肝硬化失代偿期门脉高压性胃肠道疾病，曾经有个食管胃底静脉曲张破裂出血者。②放弃治疗的病例。将86 例患者随机分为三组。鼻空肠管置入组36 例，普通胃管组31 例，胃造瘘组19 例。三组患者资料均有可比性。

1.2 治疗方法。三组病人入院后均给予的治疗为，一般治疗、针对性治疗方案，达到微创钻孔引流指征予以颅内硬通道钻孔引流，需要外科开颅的请神经外科开颅协助治疗。在此基础上，两组患者均于发病后24 小时复查头部CT 颅内情况无明显进展时开始肠内营养500 mL/日肠内营养（商品名：能全力、纽迪希亚无锡制药有限公司生产），并动态监测患者肠内营养耐受情况酌情加量。患者出现黑便或胃管引出咖啡色胃液后予以禁食并急诊床旁行胃镜检查及镜下止血治疗，内镜直视下止血治疗方法，依据具体出血类型也可内镱直视下应用高频点灼、激光、热探头、微波、止血夹等[3]。

1.3 观察指标。三组病人入院后急性上消化道出血发生率（入院48 小时后出现的黑便、胃管引出咖啡色液体为诊断标准）、出现黑便24 小时内血色素变化情况。

1.4 统计学分析。数据采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，定量数据以表示，采用t 检验。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较。入ICU 时两组患者在年龄、性别、疾病严重程度等一般情况差异无显著性（均P＞0.05），见表1。

表1 患者年龄、性别、APACHE Ⅱ评分统计

2.2 三组病人出现黑便情况，见表2。

表2 三组病人出现黑便情况统计表

2.3 三组病人入院时、入院后1 周、入院后3 周RBC、HB、HCT 情况。入院时普通胃管、鼻空肠管组病人的红细胞、血红蛋白、红细胞压积水平无统计学意义（P＞0.05）；入院后1、3 周鼻空肠组病人的红细胞（10¹²）、血红蛋白（g/L）、红细胞压积（%）水平明显高于普通胃管组病人，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

重症脑出血患者早期均不能经口进食，早期经口喂养或放置鼻胃管肠内营养可能存在较大的返流误吸风险。本研究组提示胃造瘘与空肠营养管病人在解黑便等急性上消化道出血表现上无统计学意义（P＞0.05），而留置普通胃管组病人在解黑便等急性上消化道出血表现明显高于鼻空肠管和胃造瘘组病人，有统计学意义（P＜0.05）。

急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是临床最常见的上消化道出血类型之一，病情凶险，若不及时处理，可能会导致患者因失血过多而休克，甚至引起弥散性血管内凝血，危及生命[4]。临床上普遍认为其主要与消化性溃疡有关，大部分患者系因胃、十二指肠溃疡或穿孔引起血管破裂而导致出血[5]。综上所述，对于留置普通胃管重症脑出血危重病人出现ANVUGIB 比例远远高于胃镜引导下鼻空肠管和胃造瘘组病人。我研究组床旁胃镜证实一周后留置普通胃管组病人出现ANVUGIB 病因、处理分析如下：出现ANVUGIB病因均为①急性上消化道浅表溃疡，②食管糜烂出血。原因分析如下：其一，脑出血病人均存在交感应激状态导致胃肠粘膜不同程度的缺血。其二，盲插胃管存在一定的机械刺激甚至损伤粘膜可能（因其无法肉眼观察到）。本研究旨在提出对于重症脑出血病人留置普通胃管出现风险是远远高于留置鼻肠管和胃造瘘病人的。因此为预防留置胃管本身继发ANVUGIB，建议对于重症脑出血病人尽可能使用鼻空肠或胃造瘘为首选肠内营养途径；其二，不具备留置鼻空肠营养管或胃造瘘单位，在放置胃管时动作轻柔、缩短负压吸引时间和降低负压吸引压力；三、缩短机械通气时间；四、一旦患者胃管引流液出现颜色变深及时行床旁胃镜检查明确原因并采取针对性处理措施。

表3 三组病人入院后1 周、入院后3 周RBC、HB、HCT 情况统计表

表3 三组病人入院后1 周、入院后3 周RBC、HB、HCT 情况统计表

分组 人数（n）RBC（1012） HB（g/L） HCT（%）入院时 入院后1 周 入院后3 周 入院时 入院后1 周 入院后3 周 入院时 入院后1 周 入院后3 周胃管 31 4.48±0.82 3.18±0.42 2.68±0.31 126±20.2 93.6±11.2 81.2±9.30 39.8±5.21 34.8±4.21 28.2±3.31鼻空肠管 36 4.50±0.89 3.36±0.48 3.67±0.49 124±19.6 96.2±12.6 93.2±10.6 40.2±5.80 36.1±4.98 36.1±5.06 P - 0.451 0.392 0.039 0.392 0.314 0.041 0.268 0.189 0.038