纤支镜肺泡灌洗治疗老年重症肺炎的临床观察
2020-05-19冯佳佳肖靓顾湘成
冯佳佳，肖靓，顾湘成
1.如皋市人民医院重症医学科，江苏如皋226500；2.泰州市人民医院（南通大学第五附属医院）重症医学科，江苏泰州225300
重症肺炎是老年人群常见的严重呼吸系统疾病，也是重症监护室（ICU）患者最为多见的并发症之一，主要因病原菌感染所致，患者症状可见咳嗽、咯痰、痰中带血及呼吸困难，病情危重时极易引发感染性休克甚至呼吸衰竭，危及患者生命安全[1]。ICU 重症肺炎患者通常需接受长期机械通气治疗，可使大量粘稠分泌物在其深部支气管留滞或积聚，造成肺部与外界气体交换机制受阻，呼吸不畅，加重肺功能损害，并导致预后不良甚至死亡[2]。纤支镜肺泡灌洗即纤维支气管镜支气管肺泡灌洗技术，是在纤维支气管镜检查基础上发展而来的一项新技术[3]。该技术利用支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并吸出，反复灌洗吸痰可有效改善痰液潴留和阻塞情况，从而帮助患者呼吸道恢复畅通，提高肺功能。ICU 老年重症肺炎患者由于不仅患有多种严重的基础疾病，还具有身体素质低下和治疗耐受性差等特点，因此治疗的安全性与疗效同样受到高度关注[4]。急性生理学及慢性健康状况(acute physiology and chronic health conditions，APACHEⅡ)评分[5]是评估急危重症患者预后的通用方式，操作简便和结果可靠。临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）[6]主要综合体温和白细胞计数指标、气管分泌物、氧合情况、X 线胸片和肺部浸润影的进展状况以及气管吸取物培养结果来进行评分，是评估患者肺部感染程度的常用方法。因此，本研究采用APACHEⅡ评分系统评估患者的病情程度和预后，同时采用CPIS 来评估患者的肺部感染程度。本研究基于APACHEⅡ)评分和CPIS 评分探讨纤支镜肺泡灌洗技术用于ICU老年重症肺炎患者的临床疗效，具有一定的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年3月—2019年12月如皋市人民医院ICU 收治的老年重症肺炎患者84 例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组42 例。对照组男性23 例，女性19 例，年龄为60～78 岁，平均年龄为（70.8±4.8）岁；入院时APACHE Ⅱ评分为（37.46±4.72）分；CPIS 评分为（7.69±2.52）分；基础疾病：呼吸系统疾病18 例，并发多脏器功能衰竭15 例，慢性消耗疾病9 例。观察组男性24 例，女性18 例，年龄为60～80 岁，平均年龄为（71.2±4.9）岁；APACHE Ⅱ评分为（38.37±4.75 ）分；CPIS 评分（7.58±2.31）分；基础疾病：呼吸系统疾病19 例，并发多脏器功能衰竭13 例，慢性消耗疾病10 例。2 组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。本研究项目已获如皋市人民医院医学伦理委员会批准。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合重症肺炎临床诊断标准；行机械通气治疗，满足纤支镜肺泡灌洗指征；无免疫系统疾病；患者或其家属自愿签署研究知情同意书。排除标准：纤支镜肺泡灌洗禁忌证患者；合并肺结核、肺癌或其他肺部疾病；合并风湿性疾病；存在凝血功能障碍、意识障碍和预计生存期不足7 d者；治疗期间自愿放弃和中止，或病情加重和死亡患者。
1.3 治疗方法2 组患者均实施抗感染、雾化吸入和机械通气等对症支持治疗，密切监测各项生命体征变化，观察组在上述治疗基础上行纤支镜肺泡灌洗治疗，对照组不加干预。纤支镜肺泡灌洗方法：调整氧浓度为1.00，患者先吸氧3～5 min，向气管套管中滴入2 mL的2%利多卡因，以对鼻腔和气道进行表面麻醉；维持氧浓度应在80%以上，在X 线检测观察下将合适型号的纤维镜由气管插管端口伸入，到达肺部病变部位；持续吸引患者肺部各叶、段和亚段支气管痰液，吸引干净后注入250 mL 温度为37℃的0.45%氯化钠溶液灌洗20 mL/次，连续灌洗4～5 次，灌洗总量不超过100 mL，每次操作约15 秒，灌洗总时间不超过20 min；灌洗操作应动作轻柔快速，以防对患者造成二次损伤，待灌洗液澄清透明后缓慢撤出纤支镜；每周纤支镜灌洗2～3 次，疗程为1 周。纤支镜肺泡灌洗前后镜下图对比见图1。
图1 纤支镜肺泡灌洗前后对比
1.4 观察指标与方法（1）APACHE Ⅱ评分和CPIS 评分：APACHE Ⅱ得分越高代表患者的病情越重和预后越差，CPIS 得分越高代表患者肺部感染越严重，参照文献[5-6]方法进行操作；（2）不良反应：观察不良反应的发生情况。
1.5 统计学分析 应用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差±s）表示，采用独立样本 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用检验。＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2 组治疗前后APACHE Ⅱ评分及CPIS 评分比较治疗前，2 组APACHE Ⅱ评分及CPIS 评分差异均无统计学意义＞0.05）；治疗7 d 后，2 组上述评分均明显下降＜0.05），且观察组显著低于对照组＜0.05）。见表1。
2.2 2 组治疗不良反应发生情况比较 观察组发生心律失常2 例，腹胀3 例，口鼻干燥7 例；对照组发生心律失常3 例，腹胀4 例，口鼻干燥7 例。2 组不良反应发生率比较差异无统计学意义（28.57%33.33%，＞0.05）。
表1 APACHE Ⅱ评分及CPIS 评分比较（分，±s））
表1 APACHE Ⅱ评分及CPIS 评分比较（分，±s））
注：与同组治疗前比较，#＜0.05；与对照组治疗后比较，*＜0.05
组别APACHE Ⅱ治疗前 治疗后CPIS治疗前 治疗后对照组（n=42）观察组（n=42）37.46±4.72 38.37±4.75 24.82±8.98#12.10±6.87#*7.69±2.52 7.58±2.31 5.23±1.22#3.35±1.41#*
3 讨论
ICU 老年重症肺炎患者全身综合状况较差，对治疗措施耐受程度有限，在实施机械通气治疗期间由于气道发生炎性损伤并分泌大量粘稠液，于深部支气管内留滞和积聚，极易造成气道受阻，肺部通气和换气功能显著降低，甚至可引发全身性炎症反应[7-8]。使用抗生素进行全身抗炎治疗时还会受到机体各种屏障组织感染，导致药物疗效不佳，病灶组织恢复不理想，因此及时排痰、改善肺功能是提高ICU 老年重症肺炎患者临床疗效的关键[9]。
目前，纤支镜肺泡灌洗技术已在重症肺部感染和呼吸衰竭疾病治疗方面广泛应用，尤其是在呼吸衰竭治疗中取得了较好疗效[10]。纤支镜肺泡灌洗是基于支气管纤维镜检查发展而来的一项新技术。患者在接受基础对症治疗的同时，利用纤维支气管镜及无菌生理盐水对气管、支气管、肺段和亚肺段进行反复灌洗，能有效清除深部支气管内粘稠痰液和栓块[11]；灌洗后经负压装置回收，还有助于收集肺泡内灌洗液进行生化检测和分析，进而获得呼吸道病理特征与病变特点，为后续治疗提供指导依据[12-13]。纤支镜肺泡灌洗作为重症肺炎机械通气患者排痰治疗首选方案，极大地避免了经验用药的盲目性，可取代吸痰管完成肺深部高效排痰，从而改善患者咳嗽、咯痰、呼吸受阻等临床症状[14-15]。
为了老年重症肺炎患者的治疗效果，本次研究针对纤支镜肺泡灌洗技术治疗方法对ICU老年重症肺炎患者的临床效果进行分析，并取得以下研究结果：治疗前2 组APACHE Ⅱ评分及CPIS 评分差异均无统计学意义（＞0.05），治疗7 d 后2 组上述评分均明显降低（＜0.05），且观察组显著低于对照组（＜0.05）。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（28.57%33.33%，＞0.05）。因此，本研究认为，对老年重症肺炎患者行纤支镜肺泡关系技术进行治疗能显著提高对患者临床疗效，对患者APACHE Ⅱ评分及CPIS 评分具有显著的改善作用，使患者的临床症状得到了显著的改善，提高了临床疗效；同时，采用纤支镜肺泡灌洗技术进行治疗不会加重患者的不良反应，从而提高了对患者治疗的安全性，加快了患者的康复速度[16-17]。
郑岩等[18]在相关研究中观察慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者应用无创正压通气治疗时行纤支镜肺泡灌洗的安全性，数据显示治疗组与对照组不良反应发生率差异无统计学意义，提示纤支镜肺泡灌洗不会加重呼吸系统重症患者治疗期间不良反应，与本研究结果相符。
综上所述，在常规对症治疗基础上应用纤支镜肺泡灌洗技术可有效改善ICU老年重症肺炎患者的病情和预后及肺部感染程度，且治疗期间不会加重患者不良反应，对促进其全身综合状态恢复有积极意义，临床效果较为满意。今后要加大观察对象的样本量，验证本研究的结果和结论，为临床上推广纤支镜肺泡灌洗技术治疗ICU 老年重症肺炎提供依据。
